Laporan Kasus Pendek

DHF FEVER GRADE III + EFUSI PLEURA DEXTRA

Oleh :
Jesica Carla Umboh
210141010017

Masa KKM : 6 Februari – 16 April 2023

Supervisior Pembimbing :
dr. Marsino O. R. O. Rondo, Sp.A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul :

DHF FEVER GRADE III + EFUSI PLEURA DEXTRA

Oleh :
Jesica Carla Umboh
210141010017

Masa KKM : 6 Februari – 16 April 2023

Telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Maret 2023

Mengetahui,
Supervisior Pembimbing

dr. Marsino O. R. O. Rondo, Sp.A

2
 LAPORAN KASUS
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : KA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Usia : 7 Maret 2019 / 3 tahun 11 bulan
Agama : Kristen
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Gorontalo
Anak ke :1
Masuk Rumah Sakit : 11 Februari 2023
Alamat : Tandu Rusa
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 103 cm

2. Identitas Orang tua

Nama Ibu : SE
Usia : 26 tahun
Perkawinan :1
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Nama Ayah : RK
Usia : 28 tahun
Perkawinan :1
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh harian lepas

3
 Family Tree

3 tahun 11 bulan

Laki – laki

Perempuan

Pasien

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari RS Budi Mulia Bitung dengan
DHF Grade III. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS
dan kaki tangan dingin sejak 12 jam SMRS. Demam dirasakan tinggi
mendadak dan terus menerus diukur menggunakan termometer,
didapatkan suhu sampai 40°C, dan tidak turun dengan meminum obat
penurun demam. Waktu paling tinggi terjadinya demam pada malam
hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien
menyangkal adanya keluhan mual, muntah, mimisan, gusi berdarah,

4
 batuk dan pilek. Riwayat BAB hitam disangkal dan BAB terakhir 3 hari
SMRS. BAK tidak ada keluhan.

3. Anamnesis Antenatal
Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan antenatal care sebanyak
9 kali di dokter kandungan. Ibu pasien juga telah mendapatkan suntikan
tetanus toksoid sebanyak 2 kali dan dalam keadaan sehat selama
kehamilan.

4. Penyakit yang Sudah Pernah Dialami

Morbilli : Tidak pernah
Varisela : Tidak pernah
Pertussis : Tidak pernah
Diare : Pernah
Cacing : Pernah
Batuk/Pilek : Pernah
Lain – lain : Kejang demam 1 kali pada umur 1 tahun

5. Kepandaian dan Kemajuan Bayi

Pertama kali membalik : 3-4 bulan
Pertama kali tengkurap : 4-5 bulan
Pertama kali duduk : 6-7 bulan
Pertama kali merangkak : 8 bulan
Pertama kali berdiri : 12 bulan
Pertama kali berjalan : 14 bulan
Pertama kali tertawa : 4 bulan
Pertama kali berceloteh : 4 bulan
Memanggil mama : 9 bulan
Memanggil papa : 9 bulan

5
 6. Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang
ASI : 0 - 2 tahun
PASI : 0 - 1 tahun
Bubur susu : 6-8 bulan
Bubur saring : 8-11 bulan
Bubur halus : 11-18 bulan
Nasi lembek : 1 - 2 tahun

7. Riwayat Imunisasi

Dasar Ulangan

I II III I II III

BCG +

POLIO + + + +

DTP + + +

CAMPAK + +

HEPATITIS B + + + +

8. Riwayat Keluarga
Hanya pasien yang memiliki penyakit seperti ini di keluarga

9. Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal di rumah permanen, beratap seng, berdinding beton,
dan berlantai keramik. Jumlah kamar tidur 2 kamar. Rumah dihuni oleh 6
orang terdiri dari 4 orang dewasa dan 2 orang anak-anak. WC/kamar
mandi terletak di luar rumah, sumber air minum dari air kemasan, sumber
penerangan dari PLN, penanganan sampah yaitu dibuang.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit

6
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 90/80 mmHg

Nadi : 132 kali/menit, reguler, nadi tidak kuat angkat

Respirasi : 28 kali/menit, reguler

Suhu : 37°C

SpO2 : 98%

Berat badan : 16 kg

Tinggi badan : 103 cm

Status gizi

BB/U : 0 SD - 2 SD (BB normal)

TB/U : 0 SD - 2 SD (Perawakan Normal)

BB/TB : -1 s/d 0 (Gizi Baik)

Kulit

Warna : Sawo matang

Efloresensi : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada

Lapisan lemak : Cukup

Turgor : Menurun

Tonus : Normal

Edema : Tidak ada

7
Kepala

Bentuk : Normosefali

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Ubun – ubun : Menutup

Mata

Exophtalmus/Enopthalmus : Tidak ada

Tekanan bola mata : Normal pada perabaan

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Refleks kornea : Normal

Pupil : Bulat, isokor Ø 2 mm – 2 mm, ada refleks cahaya

Lensa : Jernih

Fundus : Tidak dievaluasi

Visus : Tidak dievaluasi

Gerakan : Normal ke segala arah

Telinga : Tidak ada sekret

Hidung : Tidak ada sekret

Mulut

Bibir : Tidak ada sianosis

Lidah : Tidak ada beslag

Gigi : Tidak ada karies

Selaput mulut : Mukosa mulut basah

Gusi : Tidak ada perdarahan

8
Bau Pernafasan : Tidak ada foetor

Tenggorokan : Normal

Tonsil : T1 – T1, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis

Leher

Trakea : Terletak di tengah

Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Kaku kuduk : Tidak ada

Thoraks

Bentuk : Simetris

Paru – paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dada kanan bagian basal menurun

dibandingkan dada kiri.

Perkusi : Redup pada basal paru kanan dan sonor pada paru
kiri.

Auskultasi : Suara paru bronkovesikuler, menurun dibasal paru

kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Detak jantung : 132 kali//menit

Iktus Cordis : Tidak tampak

Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra

9
 Batas kanan : Linea parasternal dextra

Batas atas : ICS II – III

Bunyi jantung apex : Katup mitral M1 > M2

Bunyi jantung aorta : Katup aorta A1 > A2

Bunyi jantung pulmo : Katup pulmonal P1 < P2

Bising : Tidak ada

Abdomen

Bentuk : Datar, lemas

Lien : Tidak teraba membesar

Hepar : Hepar kanan teraba 2 cm dibawah arcus costa, kiri teraba

2 cm dibawah prosesus xipoideus, tepi tumpul, permukaan
licin, konsistensi kenyal

Lain-lain : Bising usus normal, nyeri tekan epigastrium

Genitalia : Laki-laki normal, dalam batas normal

Anggota gerak : Akral dingin, capillary refill time 3 detik

Tulang belulang : Deformitas tidak ada

Otot – otot : Atrofi tidak ada

Refleks : Refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada,

klonus tidak ada, spastik tidak ada

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 11 Februari 2023

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 6,8 10^3/uL 5,0 – 13,0
Eritrosit 6,36 10^6/uL 4,00 – 5,20

Hemoglobin 16,2 g/dL 11,5 – 15,5

10
 Hematokrit 46,3 % 35,0 – 45,0

Trombosit 54 10^3/uL 170 - 450

MCHC 35 g/dL 31,0 – 37,0

MCV 72,8 fL 77,0 – 95,0

MCH 25,5. pg 27,0 – 35,0
Ureum Serum 22 mg/dL 10 - 40

Creatinine Serum 0.3 mg/dL 0.5 - 1.5

Natrium Serum 136 mmol/L 135 - 153

Kalium Serum 5.3 mmol/L 3.5-5.1

Klorida Serum 92 mmol/L 97-111

Calsium total 7.03 mg/dL 8.62-10.31

NS1 -
IgG anti dengue +
IgM anti dengue -
2. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks Anterior Posterior dan RLD (11 Januari 2023)
Kesan : Efusi Pleura Dextra

E. Resume Masuk

Subjective :
Pasien datang dengan rujukan dari RS Budi Mulia Bitung dengan DHF Grade
III. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS dan kaki tangan
dingin sejak 12 jam SMRS. Demam dirasakan tinggi mendadak dan terus menerus
diukur menggunakan termometer, didapatkan suhu sampai 40°C, dan tidak turun
dengan meminum obat penurun demam. Waktu paling tinggi terjadinya demam
pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS,
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien
menyangkal adanya keluhan mual, muntah, mimisan, gusi berdarah, batuk dan

11
pilek. Riwayat BAB hitam disangkal dan BAB terakhir 3 hari SMRS. BAK tidak
ada keluhan.

Objective :
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Nadi : 132 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 37oC
Saturasi : 98%
Status Gizi : Normal
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor : Bising (-)
Pulmo : Sp. bronkovesikuler, menurun dibasal paru kanan
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, hepar kanan teraba 2
cm dibawah arcus costa, kiri teraba 2 cm dibawah
prosesus xiphoideus, tepi tumpul, permukaan licin,
konsistensi kenyal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT 3 detik

Assesment :
DHF grade 3 dalam terapi 3 jam + Efusi pleura dekstra
Planning :
- O2 nasal cannule 2 lpm
- IVFD Asering (10 cc/kg/jam) 160 ml/jam (03.00-07.00)
- IVFD Asering (7cc/kg/jam) 112 ml/jam (07.00-11.00)
- IVFD Asering (5cc/kg/jam) 80 ml/jam (11.00-15.00)
- IVFD Asering (3cc/kg/jam) 48 ml/jam (15.00-19.00)

12
- IVFD Asering 24 ml/jam (min) (19.00-dst)
- IVFD Dobutamin 240 mg in 50 ml NS (5 mcg/kg/mnt) kec 1 ml/jam
- Paracetamol 4 x 160 mg PO
- Oralit ad lib
- Pro transfusi FFP
- Balance cairan + diuresis /jam
- DL serial
- PCV/4 jam
- TTV/4 jam

13