PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN SANGIR
NAGARI LUBUK GADANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Wali Nagari Lubuk Gadang, Kecamatan Sangir, Kabupaten Solok Selatan setelah mengadakan
pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan : Jl. Taratak, Nagari Lubuk Gadang, Kec. Sangir
Jorong : Taratak
Nagari/desa/Kelurahan : Lubuk Gadang
Kecamatan : Sangir
Kabupaten / Kota : Solok Selatan
Seluas : + 47 M² / Ha
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Yuni Efnita
Umur : 49 tahun
Suku : Kutianyir
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 1311014605740004
Alamat : Jorong Taratak

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal
………................ 2023 dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dengan Rumah Gadang

Sebelah Timur : Dengan Jalan
Sebelah Selatan : Dengan Rumah Samsiwasni
Sebelah Barat : Dengan Sawah Dahlinar

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan
oleh pihak lain.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Taratak - 04 Mei - 2023

WALI NAGARI LUBUK GADANG

ABUL ABAS, SE
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(TANAH MILIK ADAT/TANAH NEGARA/TANAH ULAYAT NAGARI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuni Efnita
NIK : 1311014605740004
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jorong Taratak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang Tanah Milik Adat / Tanah Negara/ Tanah
Ulatyat Nagari terletak di:
Jalan, RT/RW : Taratak
Desa/Kelurahan : Nagari Lubuk Gadang
Kecamatan : Sangir
Kabupaten/Kota : Solok Selatan
Status Tanah : Hibahan Tanah dari Orang Tua (Ibu)
Dipergunakan untuk : Membangun Rumah
Luas : +47 M

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Rumah Gadang
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Rumah Samsiwasni
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Sawah Dahlinar

bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun……….

Tanah tersebut saya peroleh secara Turun Temurun / SK KAN/Jual Beli / Silih Rugi/Hibah/
Waris
yang sampai saat ini terhadap Bidang Tanah dimaksud:
1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten
/Kota/Desa/Kelurahan /BUMN/BUMD
5. Tidak Berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan Hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan
akan saya lunasi dengan nilai NJOP……..(bila sudah ada NJOP)
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli,waris,hibah,wasiat maka pajak
penghasilan (PPH) yang dikenakan atas perolehan ha katas tanah saya menjawdi
tanggung jawab sepenuhnya da merupakn pajak atau bea terhutang bagi saya dan
yang wajib dilunasi oleh saya
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu ha katas tanah
/sertipikat
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah
betul-betulyang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan
atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan
sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku
 10. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Samsiwasni
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Taratak

2. Nama : Tanti Syahyuni Putri

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Taratak

SAKSI-SAKSI

1. Samsiwasni ( ) 2. Tanti Syahyuni Putri ( )

Dibuat di : Taratak
Pada tanggal : 04 Mei 2023

Dibenarkan oleh yang membuat pernyataan

Mamak Kepala Waris

Materai 10.000
Materai 10.000

Rul Chandra Yuni Efnita

Diketahui oleh : Mengetahui Dibenarkan :

Penghulu Suku Kutianyir Wali Nagari Lubuk Gadang Ketua KAN…………..

…………………………. …………………………… ……………………...

Perihal : Permohonan Hak Milik KEPADA Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro

Yang bertanda tangan di bawah ini Yuni Efnita, alamat Taratak, Nagari Lubuk Gadang, Kec. Sangir, Kab. Solok
Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini mengajukan Permohonan HAK MILIK dengan
keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : Yuni Efnita

: (49 Tahun)

2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Penduduk

( KTP ) ataupun Surat Surat bukti identitas
lainnya. : : 1311014605740004

3. Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

4. Tempat Tinggal / Kedudukan : Taratak

:
5. Susunan Keluarga Suami / Istri :
:
6. Anak Anak Yang Masih Menjadi Tanggungan : Tiga Orang

7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hu-kum,

Tanggal/Nomor Akte/Peraturan PendiRia :
Fitriyani n Tgl/Nomor Keputusan Men-teri
Dalam Negeri/Kehakiman :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan :
Kelurahan/Nagari
Kecamatan : Nagari Lubuk Gadang
Kab. : Sangir
Provinsi : Solok Selatan
: Sumatera Barat
2. Luasnya ± 47 M
PBT : : Panjang 32 M, Lebar 15 M
Tanggal : ....................
Nomor : ...................

3. Batas Batas Utara :

Timur :
Selatan :
4. Status Tanah Barat :
(Hak yang Melekat di Atas
Tanah ) .........................../seb

5. Jenis dan Keadaan Tanah Tanah

6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang menguasai …………………………………..
sekarang kalau pemohon, apa
dasarnya sebutkan
tanggal/nomor akte secara
beruntun)

7. Rencana Penggunaannya Tanah

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON

( Sebutkan Status Tanah, Luas dan

letaknya dengan Menunjuk Kabupaten / Kotamadya 1. …………………………………………..
saja ) Kab / Kodya
2. ……………………………….…..……..
Kab / Kodya
3. …………………………………………..
Kab / Kodya ………………………..…

D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto Kopy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan : ……………………………

Indonesia / Surat Bukti Identitas lainnya

2. Foto Kopy Akta atau Peraturan PendiRia

Fitriyani n Badan Hukum dan Pengesahannya. -- :

3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat Bukti

Peroleh lainnya.
-- :
4. Salinan Surat Ukur

: Tanggal : --
5. Izin Mendirikan Bangunan Nomor : --

Tanggal : : --
6. Foto Kopy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari Nomor :
Instansi ...........................
Tanggal : : --
Nomor :
‘
7. Foto copy ……………………

7. Foto Kopy Surat Rekomendasi dari Departemen Tanggal: : --

Luar Negeri Nomor : --

8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanggal: : …………………..

Tanah Nomor : --

9. Surat Keterangan Wali Nagari Tanggal : ………………….2023

:
Nomor ………………….2023
:

10. Surat Pernyataan Pemohon menge-nai jumlah Tanggal : : --

bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki Nomor : --

11. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi :

……………………… Tanggal : --
Nomor : --
12. Surat Penunjuk atau Penyerahan Tanah dari :
Pemerintah Tanggal : --
Nomor : --
13. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka :
Panjang / Jangka Pendek Tanggal : --
Nomor : --
14. Surat Pernyataan atau Bukti Bahwa Seluruh
Modalnya Dimiliki oleh Pemerintah Tanggal : : --
Nomor : --
15. Surat Kuasa

Tanggal : : -- :
Nomor : -- :

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, Pemohon bersedia memenuhi syarat syarat yang telah dan akan ditetapkan
oleh pemerintah.
Taratak, 04 – Mei - 2023
Pemohon

Materai 10000

Yuni Efnita