KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA PEKANBARU

AKREDITASI : A
NSM : 31114.100.3006 NPSN : 10404137
Alamat : Jl. Diponegoro No. 55, Kota Pekanbaru,www.m2mpekanbaru.sch.id

PSU / PBM 004

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam berkas PSU yang dikirim ke MAN 2 Kota Pekanbaru atas
nama :
JUARA KELAS
NAMA VII VII VIII VIII IX
SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1
Naila Tri Rangking 1 Rangking 1 Rangking 3 Rangking 3 Rangking 1
Hapsari IPA : 95 IPA : 96 IPA : 81 IPA : 87 IPA : 90
Matematika : 93 Matematika : 85 Matematika : 84 Matematika : 89 Matematika : 85
Inggris : 96 Inggris : 96 Inggris : 90 Inggris : 95 Inggris : 90
adalah BENAR
Apabila di kemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka :

1. Calon yang diterima akan gugur dan atau bila sudah diterima menjadi siswa MAN 2 Kota
Pekanbaru akan dikeluarkan

DITANDA TANGANI :
PADA TANGGAL :

Yang Menyatakan,
Kepala

NIP .
Catatan :
- Formulir ini diisi dan ditandatangani oleh kepala Sekolah/Madrasah asal
- Nilai dan Nama peserta yang tertera otomatis dari sistem bukan tulisan tangan
- Wajib menggunakan tanda tangan basah dan cap dari sekolah/madrasah asal
- Formulir yang tidak lengkap, tidak akan diproses

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MAN 2 Kota Pekanbaru

Halaman 1/1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)