SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

SOAP Note

Nama Klien : Ny. Sri Utami

No Register :-
Usia : 28 Tahun
Alamat : Keputran, Lamongan
No Tlp/HP :-
Nama Suami : Tn. Ali Budianto
Alamat : Keputran, Lamongan
Nama Bidan :
Tgl. Pemeriksaan : 16 November 2022

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
ibu datang ke BPM pada tanggal 16 november pukul 09.00 WIB, ibu mengatakan
ingin memeriksakan kehamilannya tanpa adanya keluhan.
2. Riwayat Kebidanan
HPHT : 15-02-2022
HPL : 22-11-2022
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Perka
Winan Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Ke Usia Jenis Penylit Penolong Tempat BBL Seks Hidup Mati Pnylit ASI

1 1 H A M I L I N I -

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,70C
 RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan Antropometri
BB : 51 Kg
TB : 153 cm
LILA : 27 cm
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
(inspeksi, palpasi, auskultasi,perkusi)
Wajah : Terdapat cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak cyanosis, lidah bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Dada : Simetris, suara nafas vasikuler, irama jantung lup dup- lup dup
Mammae : Simetris, Hyperpigmentasi areola, puting menonjol
Abdomen Leopod I : TFU : fundus teraba 2 jari dibawah prosesus xipoideus
(33 cm), teraba bulat, keras, dan melenting.
Leopod II : Kanan : Teraba datar keras seperti papan
Kiri : Teraba bagian – bagian kecil janin
Leopod III : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting.
Leopod IV : Konvergen
TBJ : ( 33- 11 ) x 155 = 3.410 gram
DJJ : 144 x/menit
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak odema, tidak terdapat varises, refleks patella positif.

C. ANALISIS
GI P0 A0, UK 40 Minggu, intra uterin, janin tunggal, hidup, letsu , keadaan jalan lahir
normal, KU ibu dan janin baik.

D. PLAN OF ACTION
Tanggal : 02 November 2022 Jam : 10.30 WIB
1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan pasien agar tercipta suasana yang
nyaman. E/ Ibu merasa nyaman berkomunikasi dengan bidan.
2. Memberitahu ibu tentang kondisinya saat ini, janinnya dalam keadaan baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7⁰C
 E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa letak janin sungsang sehingga ibu
harus dirujuk ke RS. E/ ibu bersedia dirujuk ke RS.
4. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam perhari. E/ ibu
mengikuti anjuran bidan.
5. Memberikan support mental dan spiritual agar ibu lebih optimis dalam
menghadapi masalah kehamilan. E/ ibu merasa lebih tenang.
6. Dokumentasi hasil tindakan. E/ Dokumentasi sudah dilakukan.

Lamongan, 02 November 2023

Bidan Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )