HASIL TELUSUR LAPANGAN

TELAAH REKAM MEDIS DI RUANG PERAWATAN

SELASA, 09 JANUARI 2018

1. Sebanyak lima (5) berkas rekam medis (BRM) yang dilakukan telaah.
2. Adapun lima (5) berkas rekam medis dengan diagnosa sebagai berikut:
a. Hernia Inguinalis dextra
b. STT Facial
c. Kista Ovarium
d. Kista Endometriosis
e. Tuberculosis Paru
3. Dari lima BRM didapatkan hasil sebagai berikut :
 General consent secara lengkap : terisi seluruhnya
 Persetujuan tindakan operasi/informed consent dari 2 BRM yang dilakukan
tindakan bedah : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Persetujuan anestesi dan sedasi 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Persetujuan transfusi darah dan produk darah : seluruhnya tidak dapat
diterapkan
 Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi : 3 terisi, 1 tidak terisi dan 1
tidak dapat diterapkan
 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik : seluruhnya tidak dapat
diterapkan
 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative : 4 terisi dan 1 tidak dapat
diterapkan
 Risiko, keuntungan, komplikasi dan alternative operasi : 4 terisi dan 1 tidak dapat
diterapkan
 Kebutuhan medis pasien : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Kebutuhan keperawatan pasien : seluruhnya terisi
 Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari : 3 terisi
lengkap dan 2 tidak terisi
 Asesmen keperawatan selama 24 jam : semua terisi
 Asesmen awal medis rawat jalan : dari 5 berkas rekam medis terisi 3
 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat : semua terisi
 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi : 4 terisi, dan 1 tidak dapat
diterapkan
 Asesmen Gizi dan status fungsional : seluruhnya terisi
 Asesmen nyeri saat masuk : 3 terisi dan 2 tidak dapat diterapkan
 Asesmen ulang pasien yang akan meninggal : 4 tidak dapat diterapkan, 1 tidak
terisi
 Asesmen untuk kebutuhan khusus : 1 tidak terisi, 4 tidak dapat diterapkan
 Asesmen awal untuk rencana pemulangan pasien dari RS : terisi seluruhnya
 Asesmen setiap hari oleh Dokter (SOAP) : terisi seluruhnya
 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan : terisi seluruhnya
 Asemen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga : 3 terisi, 2 tidak terisi
 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam ) : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Monitoring selama sedasi : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Kriteria sadar kembali : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Asesmen pra anestesi dan pra induksi : 4 terisi dan 1 tidak dapat diterapkan
 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat : terisi seluruhnya
 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis : terisi seluruhnya
 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse event) : 3 terisi dan 2 tidak terisi
 Asesmen meliputi hal – hal :
a. Budaya pasien dan keluarganya : terisi seluruhnya
b. Tingkat pendidikan dan bahasa : terisi seluruhnya
c. Kendala emosional : terisi seluruhnya
d. Kendala fisik dan kognitif : terisi seluruhnya
e. Kesediaan pasien menerima informasi : terisi seluruhnya
 Pencatatan tanggal, waktu dari setiap entri data : 4 terisi dan 1 tidak terisi
 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan: 3 tidak terisi, 1 terisi dan 1 tidak
dapat diterapkan
 Rencana asuhan pasien : terisi seluruhnya
 Resume pulang pasien :
a. alasan dirawat dan diagnosis : terisi seluruhnya
b. temuan fisik penting dan lainnya : terisi seluruhnya
c. tindakan diagnostic dan prosedur yang dilakukan: terisi seluruhnya
d. obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang : terisi seluruhnya
e. instruksi tindak lanjut : 4 terisi dan 1 tidak terisi
  Rekam medis pasien yang dirujuk:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerimanya
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
Seluruhnya tidak dapat diterapkan
4. Kesimpulan :
a. Kebiasaan menulis Asesmen medis awal selama 24 jam pertama masih belum
membudaya dan belum ada komitmen.
b. Dokter sudah menulis sesuai SOAP pada catatan perkembangan terintegrasi

5. Saran dan tindak lanjut :

a. Sosialisasi terus untuk budaya menuliskan asesmen medis awal selama 24 jam
pertama
b. Sosialisasi penulisan asesmen awal medis rawat jalan

Depok, 12 Januari 2018

Dr. Farhana Alhaddad

Koordinator Tim Charlie