PEMERINTAHAN KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI NANAM
KECAMATAN LEMBAH GUMANTI
Jln. Alahan Panjang – Solok KM. 5 Aia Baluluak Jorong Pasa Kenagarian Sungai Nanam kode pos 27371

Sungai Nanam, 18 Mei 2022

Perihal : Permohonan Izin (Sakit/Izin Alasan Penting)

Kepada Yth.
Kepala UPT Puskesmas Sungai Nanam

Assalamu’alaikum.wr.wb
Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin (Sakit/ Izin Alasan Penting) Tanggal …….…………..sampai dengan
tanggal …………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

…………………………………………..
NIP.

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan/pertimbangan atasan langsung

a. Izin Sakit
b. Izin Alasan Penting
c. Keterangan lain-lain Usulan ini disetujui oleh,
Kepala Puskesmas

...............................................
NIP.