DINAS KESEHATAN KABUPATEN POHUWATO

PUSKESMAS DENGILO
Jln. Siswa Desa Popaya Kec. Dengilo

Lembar ke :
Nomor : 800/PKM-DGLO/ /IV/2023
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan a. Rian Pakaya,A.Md.Keb
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Bidan Desa/Puskesmas Dengilo

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan a. Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Dengilo

b.Tempat Tujuan b. Desa Karangetang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b.Tanggal Berangkat b. 06 April 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 06 April 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.
9 Pembebanan Anggaran DIPA No. 2394/024-04.3.01/26/2012
a. Instansi a. Puskesmas Dengilo
b.Mata anggaran b. 05.01.02 .
c. Kode Rekening c. 05.1.02.04.01.0001
d.Program d. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
e. Kegiatan e. Penyedia Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
f. Sub Kegiatan f. Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

Surat Tugas Nomor : 800/PKM-DGLO/ /IV/2023

10. Keterangan lain-lain
Tanggal : 06 April 2023

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Dengilo
Tanggal : 06 April 2023
Kepala Puskesmas

Bambang A. Djabu, A.Md. Kes

NIP. 19830414 200501 1 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Dengilo
Ke : Desa Karangetang
Pada Tanggal : 06 April 2023
Pejabat yang memberi perintah
PPTK

Reynaldy Tumewu, A.Md.Kep

NIP. 19950422 201902 1 002
II. Tiba di : Desa Karangetang Berangkat dari : Desa Karangetang
Pada Tanggal : 06 April 2023 Ke : Puskesmas Dengilo
Kepala : Desa Karangetang Pada Tanggal : 06 April 2023
Kepala : Desa Karangetang

Nahemya Bawolye,A.Md Nahemya Bawolye,A.Md

NIP.19721123 200604 1 009 NIP.19721123 200604 1 009

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Dengilo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 06 April 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

PPTK PPTK

Reynaldy Tumewu, A.Md.Kep Reynaldy Tumewu, A.Md.Kep

NIP. 19950422 201902 1 002 NIP. 19950422 201902 1 002

V. Catatan Lain Lain

VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara
apabila negara mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : DINAS KESEHATAN/PKM
(Tempat Kedudukan)
Ke : HOTEL GRAND'Q
Pada Tanggal : 24 AGUSTUS 2020

PEJABAT PENANDATANGAN SPT

NAMA
NIP
II. Tiba di : HOTEL GRAND'Q Berangkat dari : HOTEL GRAND'Q
Pada Tanggal : 24 AGUSTUS 2020 (Tempat Kedudukan)
Ke : DINAS KESEHATAN/PKM
Pada Tanggal : 25 AGUSTUS 2020

PENYELENGGARA KEGIATAN PENYELENGGARA KEGIATAN

Muhammad Yusrizal Muhammad Yusrizal

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : DINAS KESEHATAN / Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) PKM...... tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 AGUSTUS 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

Kepala Dinas / Kepala Puskesmas Kepala Dinas / Kepala Puskesmas

Nama Nama
Nip. Nip.

VI. Catatan Lain Lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukakn Perjalanan Dinas, para pejabat yang
menegaskan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab secara rentang berdasarkan Peraturan
Perundandang-undangan Pengelolaan Keuangan Daerah.