PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATAKULIAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

TINGKAT III SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

DISUSUN OLEH
KOORDINATOR MK KEPERAWATAN KOMUNITAS

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

Bagian I: Panduan-kerangka acuan praktik klinik Keperawatan Komunitas

Bagian II: Log book praktik klinik Keperawatan Komunitas

Bagian III: Kuisioner komprehensif kesehatan masyarakat-keperawatan komnitas

Bagian IV: Format daftar hadir dan daftar nilai mahasiswa

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadlirat Alloh Subhanahu Wataala atas rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyusun Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas sebagai pedoman
bagi mahasiswa, pembimbing dan lahan praktik dalam melakukan kegiatan praktik dan bimbingan

Panduan Praktik Klinik ini merupakan acuan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas dalam
Mata Kuliah Keperawatan Komunitas bagi mahasiswa Jurusan Keperawatan Tangerang Politeknik
Kesehatan Banten juga merupakan tuntutan mata kuliah khususnya Keperawatan Komunitas yang
dicapai di lahan praktek keperawatan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan panduan praktik klinik keperawatan MK Keperawatan Komunitas ini khususnya kepada:
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten serta segenap jajarannya
2. Ketua Jurusan Keperawatan Tangerang atas arahan dan amsukan yang diberikan
3. Ketua Program Studi Diploma IV Keperawatan atas masukan yang diberikan
4. Tim Dosen MK Keperawatan Komunitas dan pembimbing Praktik Klinik MK Keperawatan
Komunitas

Akhirnya penyusun berharap, semoga buku panduan praktik klinik keperawatan komunitas ini
bermanfaat bagi pembimbing, lahan praktik dan khususnya mahasiswa tingkat III Program Studi
Diploma IV Keperawatan dalam melaksanakan kegiatan praktik klinik keperawatan komunitas

Tangerang, Maret 2020

Penyusun
Koordinator Keperawatan Komunitas

H.Wasludin, SKM, M.Kes

NIP 196509041986031004
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Cipocok Jaya, Serang 42121
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

KERANGKA ACUAN PENGALAMAN BELAJAR PRATIKA KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI TAHUN AKADEMIK 2019- 2020

A. Pendahuluan

Pengembangan tenaga kesehatan bertujuan untuk meningkatkan pengadaan jumlah, jenis, dan
mutu tenaga kesehatan termasuk keperawatan yang mampu mengemban tugas untuk mewujudkan
perubahan, pertumbuhan, dan pembaharuan dalam rangka memenuhi kebutuhan kesehatan terutama
pelayanan keperawatan bagi seluruh lapisan masyarakat
Program pendidikan keperawatan yang merupakan salah satu program pendidikan kesehatan
bertujuan untuk menyiapkan tenaga keperawatan yang memiliki pengetahuan, sikap, dan keterampilan
sebagai pelaksana keperawatan, pendidik kesehatan, pengelola pelayanan keperawatan, dan anggota
tim pelayanan kesehatan masyarakat serta dapat mengembangkan diri baik sebagai individu, anggota
profesi maupun sebagai anggota masyarakat.
Kegiatan proses belajar mengajar pada pendidikan keperawatan mengacu kepada kurikulum yang
ditetapkan oleh Direktorat Pendidikan Tinggi Kemenristekdikti dan Kemenkes dilaksanakan di kelas dan
di tempat praktek baik di laboratorium keperatawan maupun dilahan praktek seperti rumah sakit,
puskesmas, dan masyarakat.
Sesuai dengan kurikulum tersebut, untuk memberikan pengalaman dan mendapatkan keterampilan
nyata sehingga mahasiswa kompetens dalam melaksanakan upaya kesehatan masyarakat, institusi
pendidikan keperawatan dalam hal ini Jurusan Keperawatan Tangerang memprogramkan mahasiswa
untuk melaksanakan praktek di puskesmas sebagai salah satu tempat praktik untuk mencapai tujuan
yang diharapkan. Hal ini dilakukan karena Jurusan Keperawatan Tangerang belum memiliki
laboratorium kesehatan masyarakat dan sesuai dengan tujuan praktik Keperawatan Komunitas yaitu
untuk mendapatkan pengalaman nyata pelaksanaan pelayanan kesehatan di komunitas/mayarakat.

B. Tujuan

Setelah selesai melaksanakan program belajar praktik di masyarakat, mahasiswa diharapkan mampu
melaksanakan kegiatan:
1. Mengumpulkan data kesehatan masyarakat, setiap mahasiswa mengumpulkan data
sebanyak 5 kepala keluarga
2. Mengolah data yang telah dikumpulkan dengan frekuensi dan persentasi ditampilkan dalam
tebel, grafik atau diagram
3. Menganalisis data dan menetapkan masalah kesehatan dari data yang telah diolah tersebut
4. Memprioritaskan masalah kesehatan berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh
5. Merencanakan penanggulangan masalah kesehatan
6. Melaksanakan tindakan penanggulangan masalah melalui promosi kesehatan
7. Melakukan penilaian terhadap hasil penanggulangan masalah yang dilakukan
Pada akhir kegiatan praktek, mahasiswa dapat melaporkan hasil kegiatan di masyarakat
C. Waktu Pelaksanaan

Program praktek ini dilaksanakan selama 12 hari kerja yaitu tanggal 04 Mei s.d 16 Mei 2020 dari jam
08.00 s.d 14.00 WIB

D. Peserta

Mahasiswa yang melaksanakan praktek di masyarakat adalah mahasiswa tingkat III semester VI
Program Studi D IV Keperawatan sebanyak 50 orang mahasiswa yang melaksanakan praktek di wilayah
tempat tinggalnya masing-masing

E. Tempat

Tempat praktek lapangan ini dilaksanakan wilayah tempat tinggal mahasiswa masing-masing

F. Strategi, Metode dan Pembimbing

Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok, tiap anggota kelompok melakukan praktik masing-masing di
wilayah tempat tinggalnya dan tiap kelompok dibimbing oleh dosen pembimbing dari institusi pendidikan
khususnya dosen tim keperawatan-kesehatan masyarakat/komunitas. Mahasiswa melakukan kegiatan
dengan bimbingan dari dosen pembimbing masing-masing. Metode bimbingan dilakukan melalui media
sosial berupa whatsApp, e-mail, google clasroom atau zoom meeting. Setiap mahasiswa mengirimkan
laporannya kepada pembimbing masing-masing dan meng-apload ke aplikasi vilep MK Kesehatan
Masyarakat.

G. Penilaian

Setiap mahasiswa akan dinilai serta diperhitungkan nilainya ke dalam nilai mata kuliah keperawatan
kesehatan masyarakat dengan syarat kehadiran harus 100% yang dibuktikan dengan tanda tangan
daftar hadir, sedangkan unsur yang menjadi bahan penilaian adalah:
1. Penampilan/performa - sikap mahasiswa selama praktek
2. Kompetensi yang disyaratkan (pencapaian kompetensi keperawatan komunitas)
3. Laporan kegiatan pelayanan keperawatan-kesehatan berdasarkan pengkajian kesehatan di
masyarakat
Penilai dilakukan oleh dosen pembimbing yaitu dosen Mata Kuliah Keperawatan-kesehatan masyarakat
dari Institusi Pendidikan.

H. Penutup

Demikian program pengalaman belajar praktek ini sebagai pedoman bagi mahasiswa, pembimbing dan
lahan praktek.

Mengetahui/menyetujui Tangerang, Maret 2020

Ketua Program Studi D IV Keperawatan Tangerang Koordinator MK Keperawatan
Komunitas

Parta Suhanda, S.Kp, M.Biomed

NIP. 197003201993031004 H. Wasludin, SKM, M.Kes
NIP 196509041986031004
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Cipocok Jaya, Serang 42121
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA TINGKAT III D IV - TAHUN 2019-2020

PADA PRAKTIK KLINIK DI MASYARAKAT

NO NAMA L/P TKT NO NAMA L/P TKT

1 Agung Febriawan L III 1 Eka Supriyanti P III
2 Amanda Recca Melliana F P III 2 Eka Yuni Astuti P III
3 Ananda Ariva Rahma P III 3 Elis Puji Lestari P III
4 Anggitalia Angraini P III 4 Elisa Fadillah P III
5 Aniig Nur Aisyah P III 5 Esy Riza Utari P III
6 Ayu Azhaar Aathirah P III 6 Fauziah Siti Rozanah P III
7 Deviyanti Agustin P III 7 Febriyanti Shoolihah P III
8 Dewi Herliana P III 8 Fifi Maghfiroh P III
9 Dina Gita Cintanati P III 9 Fitri Trisnawati P III
10 Dwi Kristianti P III 10 Fiyan Fitri Yanayir P III
Kelompok 1 Kelompok 2
Pembimbing H.Wasludin, SKM, M.Kes Pembimbing H.Thoha, SKM, M.Si

NO NAMA L/P TKT NO NAMA L/P TKT

1 Frety Nagita P III 1 Mery Safitri P III
2 Gadis Intanovia Adinda P III 2 Misti Meilani P III
3 Iman Sadewa L III 3 Nia Shinta Wahyuni P III
4 Indri Rahmawati P III 4 Nurmala P III
5 Ines P III 5 Nurmala Dewi P III
6 Khamela P III 6 Oktavilliani Eka Faksi P III
7 Leres Margiati P III 7 Ratu Ayu Dwi Komalasari P III
8 Lia Arieska Fadila P III 8 Rezki Nur Oktayani P III
9 Lula Dimah Pangestu P III 9 Rhefina Amellia Fitriana P III
10 Maysita Luiqi Azzahra P III 10 Rizqita Putri P III

Kelompok 3 Kelompok 4
Pembimbing Ani Fadmawati, S.Kep, Ners, MKM Pembimbing Hj.Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NO NAMA L/P TKT

1 Sekar Lulu Sabrina P III
2 Sency Septina Pramesti P III
3 Sendy Pratama L III
4 Siska Nurul Alfiani P III
5 Siti Ika Fariha P III
6 Sity Maryatul Kudriah P III
7 Sopiyatun P III
8 Sylvia Handa P III
9 Tifany Diena Nafisah P III
10 Vani Septidian Sari P III

Kelompok 5
Pembimbing Dewi Indah Sari, SKM, M.Kes

Tangerang, Maret 2020

Koordinator MK Keperawatan Komunitas

H.Wasludin, SKM, M.Kes

NIP 196509041986031004
 LOG BOOK KOMPETENSI

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama : …………………………………

NIM : …………………………………

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN
TANGERANG
 KATA PENGANTAR

Buku keterampilan keperawatan ini merupakan dokumentasi dari Praktik Klinik dalam Mata
Kuliah Keperawatan Komunitas bagi mahasiswa Jurusan Keperawatan Tangerang Politeknik
Kesehatan Banten, juga merupakan tuntutan dari setiap mata kuliah khususnya keperawatan yang
dicapai di lahan praktek keperawatan.
Dalam pencapaian kemampuan peserta didik untuk praktik klinik pada mata ajaran ini
diharuskan 75 % mandiri dan 25 % dengan bantuan pembimbing, kemudian peserta didik
diperbolehkan mengikuti ujian praktik klinik mata ajaran tersebut.
Buku pencapaian keterampilan ini harus dimiliki oleh peserta didik, karena merupakan
persyaratan dalam mengikuti ujian akhir Mata Kuliah Keperawatan Komunitas setelah melalui
pengkajian keterampilan yang dilakukan oleh Tim di bawah koordinasi Penanggung Jawab Mata
Kuliah, oleh karena itu buku keterampilan ini haruslah dipergunakan sesuai dengan petunjuk yang
telah ditetapkan.

Tangerang, Januari 2020

Koordinator Keperawatan Komunitas

H.Wasludin, SKM, M.Kes

NIP 196509041986031004
 PELAKSANAAN
KETERAMPILAN KLINIK Dapat Paraf Tgl Dapat Paraf
Tgl Dengan Pem- Tanpa Pem-
No bimbingan bimbing bimbingan bimbing
Melaksanakan kegiatan perawatan
kesehatan masyarakat dengan
pendekatan proses keperawatan :
1 Pengkajian: Mengumpulkan data,
mengolah data, menganalisis data
dan menetapkan masalah
kesehatan
2 Perencanaan tindakan keperawatan
berdasarkan masalah yang
ditemukan
3 Pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasarkan masalah yang
ditemukan
4 Penilaian hasil tindakan
keperawatan yang dilaksanakan
5 Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Cipocok Jaya, Serang 42121
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

SURVEI STUDI KOMPREHENSIF KESEHATAN MASYARAKAT

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :…………………………….....
Nama Responden : Kabupaten/Kota :………………………………..
RT/RW :……………………………… Tanggal survei :………………………………..
Dusun :……………………………… Surveyor :………………………………..
Desa/Kelurahan :………………………………
I. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. No.Responden/Rumah :………………………….
2. Umur :………………………….. tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : 1. Islam 4. Katolik
2. Protestan 5. Budha
3. Hindu 6. Lain-lain………………………………..
5. Ijazah/Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tdk tamat SD 6. Tamat D 1 - 3
3. Tamat SD 7. Tamat D-4 / S-1
4. Tamat SLTP 8. Pasca sarjana
6. Pekerjaan : 1. Buruh 5. Swasta
2. Tani 6. PNS
3. Pedagang 7. TNI/Polri
4. Pensiunan 8. Lain-lain
………………………………..
7. Suku Bangsa : 1. Jawa 4. Bugis 7. Madura
2. Minang 5. Batak 8. lain-lain
3. Sunda 6. Manado ………………

II. POLA HIDUP SEHARI-HARI (untuk semua anggota keluarga kecuali bayi/balita)
1. Apakah anggota keluarga makan makanan beraneka ragam dan bergizi
1. Kurang ; Tidak diperhatikan
2. Cukup : Kadang-kadang pada waktu tertentu
3. Baik : Komposisi menu makanan selalu bervariasi dan bergizi
2. Berapa kali anggota keluarga mandi sehari
1. Kurang ; Tidak tentu
2. Cukup : 1 kali
3. Baik : 2 kali
3. Dimana biasanya anggota keluarga mandi
1. Kurang : Di sungai/kolam
2. Cukup : Pemandian umum
3. Baik : Kamar mandi sendiri
4. Dimana anggota keluarga buang air besar (BAB)
1. Kurang : Sungai/selokan/kebun
2. Cukup : Kolam ikan/jamban umum
3. Baik : Jamban keluarga
5. Kebiasaan anggota keluarga melakukan olah raga
1. Tidak pernah
2. Berolah raga tetapi tidak terjadwal
3. Rutin terjadwal atau ikut klub olah raga
 6. Apakah anggota keluarga rutin berekreasi
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Rutin dan terjadwal
7. Kebiasaan anggota keluarga beribadah sesuai dengan agamanya
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Rutin
8. Kebiasaan potong kuku pendek dan bersih
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Rutin minimal 1 minggu 1 kali
9. Kebiasaan anggota keluarga yang merokok
1. Setiap hari
2. Kadang-kadang
3. Tidak ada
10. Kebiasaan anggota keluarga minum minuman keras
1. Setiap hari
2. Kadang-kadang
3. Tidak ada
11. Apakah salah satu anggota keluarga ada yang tahu tentang HIV/AIDS
1. Tidak tahu
2. Kurang tahu (jenis penyakit berbahaya)
3. Tahu (mampu menyebutkan definisi atau gejala HIV/AIDS)
12. Pola pencarian informasi kesehatan oleh anggota keluarga
1. Pasif, mengikuti kegiatan penyuluhan kesehatan bila ada
2. Aktif, mengikuti/mencari informasi dari media massa
3. Aktif, mengikuti/membaca informasi dari media massa dan forum ilmiah

III. DATA STATUS KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

A. Pengetahuan ibu tentang kehamilan

1. Apakah ibu tahu tanda-tanda kehamilan
1. Tidak tahu
2. Cukup tahu (menyebut 1 – 2 tanda)
3. Sudah tahu (menyebut > 3 tanda)
2. Apakah ibu tahu manfaat periksa kehamilan
1. Kurang tahu (hanya untuk mendapatkan obat)
2. Cukup tahu (agar bayi dan ibu sehat)
3. Sudah tahu (agar mendapatkan pelayanan 5 T)
3. Apakah ibu tahu dimana tempat periksa kehamilan
1. Kurang tahu (ke dukun bayi)
2. Cukup tahu (ke dukun bayi terlatih)
3. Sudah tahu (ke dokter/RS/Puskesmas/Bidan/Polindes/Nakes)
4. Berapa kali minimal ibu hamil periksa kehamilannya
1. Kurang tahu
2. Cukup tahu (minimal 4 kali)
3. Sudah tahu (lebih dari 4 kali)
5. Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya kehamilan
1. Kurang tahu (menyebut 1 tanda)
2. Cukup tahu (menyebut 2 – 3 tanda)
3. Sudah tahu (menyebut > 4 tanda)
6. Apakah ibu tahu factor-faktor risiko tinggi kehamilan
1. Kurang tahu (menyebut 1 risiko)
2. Cukup tahu ( menyebut 2 – 3 risiko)
3. Sudah tahu (menyebut > 4 risiko)
7. Apakah ibu tahu manfaat imunisasi ibu hamil
1. Kurang tahu (supaya sehat)
2. Cukup tahu (agar ibu dan bayi terhindar dari penyakit)
 3. Sudah tahu (pencegahan terhadap penyakit infeksi tetanus)

8. Apakah ibu tahu manfaat tablet besi (Fe)

1. Kurang tahu (agar ibu sehat)
2. Cukup tahu (agar ibu dan bayi sehat)
3. Sudah tahu (mencegah anemia)
9. Apakah ibu tahu porsi makan untuk ibu hamil
1. Kurang tahu (lebih sedikit dari biasanya)
2. Cukup tahu (makan 1 kali lebih dari biasanya)
3. Sudah tahu (makan 2 kali lebih banyak dan bergizi)
10. Apakah ibu tahu yang perlu disiapkan untuk persalinan
1. Kurang tahu (menyiapkan uang untuk persalinan)
2. Cukup tahu (menyiapkan keperluan sehari-hari)
3. Sudah tahu (menyiapkan fisik, mental, keperluan sehari-hari, tempat
persalinan, dan dukungan keluarga)
11. Apakah ibu tahu manfaat senam hamil
1. Kurang tahu (supaya mudah melahirkan)
2. Cukup tahu (melatih fisik seperti otot pernafasan dan pinggul)
3. Sudah tahu (jawaban di atas + melancarkan peredaran darah)
12. Apakah ibu tahu tanda-tanda persalinan
1. Kurang tahu (menyebutkan 1 tanda)
2. Cukup tahu (menyebutkan 2 – 3 tanda)
3. Sudah tahu (menyebutkan > 4 tanda)
13. Apakah ibu tahu manfaat perawatan payudara
1. Kurang tahu (supaya sehat)
2. Cukup tahu (supaya ASI lancar)
3. Sudah tahu (supaya ASI lancar, banyak dan bersih)
14. Apakah ibu tahu selama hamil ada makanan pantangan tertentu
1. Tidak tahu
2. Ada pantangan terhadap makanan tertentu
3. Tidak ada pantangan makanan (semua makanan dimakan supaya sehat)

B. Pengetahuan ibu tentang perawatan Bayi (khusus bagi ibu yang mempunyai bayi)

1. Apakah ibu tahu manfaat melakukan perawatan bayi setelah melahirkan:

1. Tidak tahu
2. Cukup tahu (menyebutkan 1 – 2 cara)
3. Sudah tahu (menyebutkan lebih dari 3 cara)
2. Apakah ibu tahu bagaimana cara merawat bayi sakit:
1. Tidak tahu
2. Diberi pengobatan tradisional
3. Diberi perawatan pertama dan dibawa ke fasilitas kesehatan
3. Apakah ibu tahu penyakit yang sering diderita bayi:
1. Tidak tahu
2. Cukup tahu (menyebut 1 – 2 penyakit)
3. Sudah tahu (menyebut lebih dari 3 penyakit)
4. Apakah ibu tahu manfaat pemberian ASI:
1. Supaya bayi sehat
2. Supaya bayi mendapat makanan yang cukup/bergizi
3. Supaya bayi kebal dan mendapat kasih sayang cukup dari ibu
5. Apakah ibu tahu tentang ASI eksklusif
1. Kurang tahu (ASI yang diberikan segera)
2. Cukup tahu (pemberian ASI terus menerus/diberi makanan pendamping)
3. Sudah tahu (pemberian ASI saja sampai minimal 6 bulan)
6. Apakah ibu tahu tentang colostrum
1. Tidak tahu
2. Cukup tahu (ASI yang pertama kali keluar)
3. Sudah tahu (ASI pertama kali keluar dan perlu diberikan ke bayi)
7. Apakah ibu tahu mulai umur berapa bayi diberi makanan tambahan:
 1. Tidak tahu
2. Kurang 1 bulan
3. Mulai umur 6 bulan
8. Apakah ibu tahu sampai umur berapa menyusui bayi:
1. Kurang tahu (umur kurang 1 tahun)
2. Cukup tahu (umur 1,5 tahun)
3. Sudah tahu (umur 2 tahun)
9. Selama menyusui, bagaimana seharusnya pola makan ibu:
1. Tidak tahu
2. Makan tidak teratur
3. Makan nasi, lauk dalam porsi banyak dan teratur
10. Bagaimana ibu menyusui bayi, bila ibu bekerja:
1. Tidak tahu
2. Menyusui dahulu sebelum dan sesudah kerja
3. Menyusui sebelum dan sesudah kerja, serta menyimpan ASI di kulkas
11. Berapa gelas seharusnya ibu meneteki sehari minum:
1. Hanya ketika haus
2. Pada saat makan
3. Minimal 8 gelas setiap hari

IV. DATA STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN (observasi)

A. Status Rumah
1. Status kepemilikan rumah
1. Belum punya/menumpang mertua/orangtua
2. Menyewa/kontrak
3. Milik sendiri
2. Keadaan fasilitas rumah
1. Sederhana (ada perabotan & peralatan dapur sederhana
2. Standar (ada perabotan, peralatan dapur, audio & alat transportasi roda 2)
3. Mewah (perabotan, mebelair, audio visual, transportasi roda 4)
B. Konstruksi Rumah
1. Kondisi konstruksi bangunan rumah
1. Tidak permanen (semua bahan dari kayu/bambu/gedek)
2. Semi permanen (setengah tembok)
3. Permanen (seluruh tembok)
2. Pencahayaan rumah
1. Kurang baik (cahaya remang-remang di semua ruangan)
2. Cukup baik (cahaya masuk tidak merata)
3. Sudah baik (cahaya masuk jelas, merata, dan bisa untuk membaca)
3. Tata letak (lay-out) ruang rumah
1. Kurang rapi (tak teratur/tak ada pemisah antar ruang)
2. Cukup rapi (teratur, ada pemisah bersifat sementara)
3. Sudah rapi (teratur, ada pemisah ruang yang permanen)
4. Alat penerangan yang digunakan
1. Kurang baik (lampu minyak/teplok)
2. Cukup baik (petromak)
3. Sudah baik (listrik dari lampu TL)
C. Keadaan Sarana Sanitasi Rumah
1. Kondisi kebersihan rumah
1. Kurang bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabotan kotor)
2. Cukup bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabot sebagian kotor)
3. Sudah bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabotan bersih)
2. Kondisi bak mandi
1. Kurang bersih (ada kotoran, berlumut dan benjentik)
2. Cukup bersih (berlumut, tak berjentik, dan tak ada kotoran)
3. Sudah bersih (tak ada kotoran, tak berjentik, & tak berlumut)
3. Kebiasaan membersihkan bak/tempat air
1. Kurang baik (kadang-kadang)
2. Cukup baik (rutin sebulan sekali)
 3. Sudah baik (rutin seminggu sekali)

4. Jarak sumber air dari WC/septic tank

1. Kurang baik (dekat dengan septic tank/peresapan air kotor)
2. Cukup baik (kurang dari 10 meter dari sumber pencemar tetapi kedap air)
3. Sudah baik (10 meter dari sumber pencemar dan kedap air)
5. Jumlah jentik nyamuk di bak mandi/penampungan air
1. Kurang sehat (tak terhitung jumlahnya)
2. Cukup sehat (ada jentiknya jumlah sedikit)
3. Sudah sehat (tidak ada jentik/dibersihkan/dikuras secara rutin)

8. Sumber pencemaran lingkungan

1. Ada (sumber pencemaran air, udara, tanah)
2. Ada (sumber pencemaran salah satu diantara air, udara, tanah)
3. Tidak ada sumber pencemaran
9. Penampungan air
1. Kurang baik (ada, sementara dan sulit dibersihkan)
2. Cukup baik (ada, permanen tapi sulit dibersihkan)
3. Sudah baik (ada, permanen dan mudah dibersihkan)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Cipocok Jaya, Serang 42121
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

SURVEI STUDI KOMPREHENSIF KESEHATAN MASYARAKAT

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :…………………………….....
Nama Responden : Kabupaten/Kota :………………………………..
RT/RW :……………………………… Tanggal survei :………………………………..
Dusun :……………………………… Surveyor :………………………………..
Desa/Kelurahan :………………………………
V. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. No.Responden/Rumah :………………………….
2. Umur :………………………….. tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : 1. Islam 4. Katolik
2. Protestan 5. Budha
3. Hindu 6. Lain-lain………………………………..
5. Ijazah/Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tdk tamat SD 6. Tamat D 1 - 3
3. Tamat SD 7. Tamat D-4 / S-1
4. Tamat SLTP 8. Pasca sarjana
6. Pekerjaan : 1. Buruh 5. Swasta
2. Tani 6. PNS
3. Pedagang 7. TNI/Polri
4. Pensiunan 8. Lain-lain
………………………………..
7. Suku Bangsa : 1. Jawa 4. Bugis 7. Madura
2. Minang 5. Batak 8. lain-lain
3. Sunda 6. Manado ………………

VI. POLA HIDUP SEHARI-HARI (untuk semua anggota keluarga kecuali bayi/balita)
1. Apakah anggota keluarga makan makanan beraneka ragam dan bergizi
4. Kurang ; Tidak diperhatikan
5. Cukup : Kadang-kadang pada waktu tertentu
6. Baik : Komposisi menu makanan selalu bervariasi dan bergizi
2. Berapa kali anggota keluarga mandi sehari
4. Kurang ; Tidak tentu
5. Cukup : 1 kali
6. Baik : 2 kali
3. Dimana biasanya anggota keluarga mandi
4. Kurang : Di sungai/kolam
5. Cukup : Pemandian umum
6. Baik : Kamar mandi sendiri
4. Dimana anggota keluarga buang air besar (BAB)
4. Kurang : Sungai/selokan/kebun
5. Cukup : Kolam ikan/jamban umum
6. Baik : Jamban keluarga
5. Kebiasaan anggota keluarga melakukan olah raga
4. Tidak pernah
5. Berolah raga tetapi tidak terjadwal
6. Rutin terjadwal atau ikut klub olah raga
 6. Apakah anggota keluarga rutin berekreasi
4. Tidak pernah
5. Kadang-kadang
6. Rutin dan terjadwal
7. Kebiasaan anggota keluarga beribadah sesuai dengan agamanya
4. Tidak pernah
5. Kadang-kadang
6. Rutin
8. Kebiasaan potong kuku pendek dan bersih
4. Tidak pernah
5. Kadang-kadang
6. Rutin minimal 1 minggu 1 kali
9. Kebiasaan anggota keluarga yang merokok
4. Setiap hari
5. Kadang-kadang
6. Tidak ada
10. Kebiasaan anggota keluarga minum minuman keras
4. Setiap hari
5. Kadang-kadang
6. Tidak ada
11. Apakah salah satu anggota keluarga ada yang tahu tentang HIV/AIDS
4. Tidak tahu
5. Kurang tahu (jenis penyakit berbahaya)
6. Tahu (mampu menyebutkan definisi atau gejala HIV/AIDS)
12. Pola pencarian informasi kesehatan oleh anggota keluarga
4. Pasif, mengikuti kegiatan penyuluhan kesehatan bila ada
5. Aktif, mengikuti/mencari informasi dari media massa
6. Aktif, mengikuti/membaca informasi dari media massa dan forum ilmiah

VII. DATA STATUS KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

C. Pengetahuan ibu tentang kehamilan

1. Apakah ibu tahu tanda-tanda kehamilan
4. Tidak tahu
5. Cukup tahu (menyebut 1 – 2 tanda)
6. Sudah tahu (menyebut > 3 tanda)
2. Apakah ibu tahu manfaat periksa kehamilan
4. Kurang tahu (hanya untuk mendapatkan obat)
5. Cukup tahu (agar bayi dan ibu sehat)
6. Sudah tahu (agar mendapatkan pelayanan 5 T)
3. Apakah ibu tahu dimana tempat periksa kehamilan
4. Kurang tahu (ke dukun bayi)
5. Cukup tahu (ke dukun bayi terlatih)
6. Sudah tahu (ke dokter/RS/Puskesmas/Bidan/Polindes/Nakes)
4. Berapa kali minimal ibu hamil periksa kehamilannya
4. Kurang tahu
5. Cukup tahu (minimal 4 kali)
6. Sudah tahu (lebih dari 4 kali)
5. Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya kehamilan
4. Kurang tahu (menyebut 1 tanda)
5. Cukup tahu (menyebut 2 – 3 tanda)
6. Sudah tahu (menyebut > 4 tanda)
6. Apakah ibu tahu factor-faktor risiko tinggi kehamilan
4. Kurang tahu (menyebut 1 risiko)
5. Cukup tahu ( menyebut 2 – 3 risiko)
6. Sudah tahu (menyebut > 4 risiko)
7. Apakah ibu tahu manfaat imunisasi ibu hamil
4. Kurang tahu (supaya sehat)
5. Cukup tahu (agar ibu dan bayi terhindar dari penyakit)
 6. Sudah tahu (pencegahan terhadap penyakit infeksi tetanus)

8. Apakah ibu tahu manfaat tablet besi (Fe)

4. Kurang tahu (agar ibu sehat)
5. Cukup tahu (agar ibu dan bayi sehat)
6. Sudah tahu (mencegah anemia)
9. Apakah ibu tahu porsi makan untuk ibu hamil
4. Kurang tahu (lebih sedikit dari biasanya)
5. Cukup tahu (makan 1 kali lebih dari biasanya)
6. Sudah tahu (makan 2 kali lebih banyak dan bergizi)
10. Apakah ibu tahu yang perlu disiapkan untuk persalinan
4. Kurang tahu (menyiapkan uang untuk persalinan)
5. Cukup tahu (menyiapkan keperluan sehari-hari)
6. Sudah tahu (menyiapkan fisik, mental, keperluan sehari-hari, tempat
persalinan, dan dukungan keluarga)
11. Apakah ibu tahu manfaat senam hamil
4. Kurang tahu (supaya mudah melahirkan)
5. Cukup tahu (melatih fisik seperti otot pernafasan dan pinggul)
6. Sudah tahu (jawaban di atas + melancarkan peredaran darah)
12. Apakah ibu tahu tanda-tanda persalinan
4. Kurang tahu (menyebutkan 1 tanda)
5. Cukup tahu (menyebutkan 2 – 3 tanda)
6. Sudah tahu (menyebutkan > 4 tanda)
13. Apakah ibu tahu manfaat perawatan payudara
4. Kurang tahu (supaya sehat)
5. Cukup tahu (supaya ASI lancar)
6. Sudah tahu (supaya ASI lancar, banyak dan bersih)
14. Apakah ibu tahu selama hamil ada makanan pantangan tertentu
4. Tidak tahu
5. Ada pantangan terhadap makanan tertentu
6. Tidak ada pantangan makanan (semua makanan dimakan supaya sehat)

D. Pengetahuan ibu tentang perawatan Bayi (khusus bagi ibu yang mempunyai bayi)

1. Apakah ibu tahu manfaat melakukan perawatan bayi setelah melahirkan:

4. Tidak tahu
5. Cukup tahu (menyebutkan 1 – 2 cara)
6. Sudah tahu (menyebutkan lebih dari 3 cara)
2. Apakah ibu tahu bagaimana cara merawat bayi sakit:
4. Tidak tahu
5. Diberi pengobatan tradisional
6. Diberi perawatan pertama dan dibawa ke fasilitas kesehatan
3. Apakah ibu tahu penyakit yang sering diderita bayi:
4. Tidak tahu
5. Cukup tahu (menyebut 1 – 2 penyakit)
6. Sudah tahu (menyebut lebih dari 3 penyakit)
4. Apakah ibu tahu manfaat pemberian ASI:
4. Supaya bayi sehat
5. Supaya bayi mendapat makanan yang cukup/bergizi
6. Supaya bayi kebal dan mendapat kasih sayang cukup dari ibu
5. Apakah ibu tahu tentang ASI eksklusif
4. Kurang tahu (ASI yang diberikan segera)
5. Cukup tahu (pemberian ASI terus menerus/diberi makanan pendamping)
6. Sudah tahu (pemberian ASI saja sampai minimal 6 bulan)
6. Apakah ibu tahu tentang colostrum
4. Tidak tahu
5. Cukup tahu (ASI yang pertama kali keluar)
6. Sudah tahu (ASI pertama kali keluar dan perlu diberikan ke bayi)
7. Apakah ibu tahu mulai umur berapa bayi diberi makanan tambahan:
 4. Tidak tahu
5. Kurang 1 bulan
6. Mulai umur 6 bulan
8. Apakah ibu tahu sampai umur berapa menyusui bayi:
4. Kurang tahu (umur kurang 1 tahun)
5. Cukup tahu (umur 1,5 tahun)
6. Sudah tahu (umur 2 tahun)
9. Selama menyusui, bagaimana seharusnya pola makan ibu:
4. Tidak tahu
5. Makan tidak teratur
6. Makan nasi, lauk dalam porsi banyak dan teratur
10. Bagaimana ibu menyusui bayi, bila ibu bekerja:
4. Tidak tahu
5. Menyusui dahulu sebelum dan sesudah kerja
6. Menyusui sebelum dan sesudah kerja, serta menyimpan ASI di kulkas
11. Berapa gelas seharusnya ibu meneteki sehari minum:
4. Hanya ketika haus
5. Pada saat makan
6. Minimal 8 gelas setiap hari

VIII.DATA STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN (observasi)

D. Status Rumah
1. Status kepemilikan rumah
4. Belum punya/menumpang mertua/orangtua
5. Menyewa/kontrak
6. Milik sendiri
2. Keadaan fasilitas rumah
4. Sederhana (ada perabotan & peralatan dapur sederhana
5. Standar (ada perabotan, peralatan dapur, audio & alat transportasi roda 2)
6. Mewah (perabotan, mebelair, audio visual, transportasi roda 4)
E. Konstruksi Rumah
1. Kondisi konstruksi bangunan rumah
4. Tidak permanen (semua bahan dari kayu/bambu/gedek)
5. Semi permanen (setengah tembok)
6. Permanen (seluruh tembok)
2. Pencahayaan rumah
4. Kurang baik (cahaya remang-remang di semua ruangan)
5. Cukup baik (cahaya masuk tidak merata)
6. Sudah baik (cahaya masuk jelas, merata, dan bisa untuk membaca)
3. Tata letak (lay-out) ruang rumah
4. Kurang rapi (tak teratur/tak ada pemisah antar ruang)
5. Cukup rapi (teratur, ada pemisah bersifat sementara)
6. Sudah rapi (teratur, ada pemisah ruang yang permanen)
4. Alat penerangan yang digunakan
4. Kurang baik (lampu minyak/teplok)
5. Cukup baik (petromak)
6. Sudah baik (listrik dari lampu TL)
F. Keadaan Sarana Sanitasi Rumah
1. Kondisi kebersihan rumah
4. Kurang bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabotan kotor)
5. Cukup bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabot sebagian kotor)
6. Sudah bersih (lantai, dinding, langit-langit & perabotan bersih)
2. Kondisi bak mandi
4. Kurang bersih (ada kotoran, berlumut dan benjentik)
5. Cukup bersih (berlumut, tak berjentik, dan tak ada kotoran)
6. Sudah bersih (tak ada kotoran, tak berjentik, & tak berlumut)
3. Kebiasaan membersihkan bak/tempat air
4. Kurang baik (kadang-kadang)
5. Cukup baik (rutin sebulan sekali)
 6. Sudah baik (rutin seminggu sekali)

4. Jarak sumber air dari WC/septic tank

4. Kurang baik (dekat dengan septic tank/peresapan air kotor)
5. Cukup baik (kurang dari 10 meter dari sumber pencemar tetapi kedap air)
6. Sudah baik (10 meter dari sumber pencemar dan kedap air)
5. Jumlah jentik nyamuk di bak mandi/penampungan air
4. Kurang sehat (tak terhitung jumlahnya)
5. Cukup sehat (ada jentiknya jumlah sedikit)
6. Sudah sehat (tidak ada jentik/dibersihkan/dikuras secara rutin)

8. Sumber pencemaran lingkungan

4. Ada (sumber pencemaran air, udara, tanah)
5. Ada (sumber pencemaran salah satu diantara air, udara, tanah)
6. Tidak ada sumber pencemaran
9. Penampungan air
4. Kurang baik (ada, sementara dan sulit dibersihkan)
5. Cukup baik (ada, permanen tapi sulit dibersihkan)
6. Sudah baik (ada, permanen dan mudah dibersihkan)