PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMASI
JL. R.M. DiarsoSugondo No. 2 Kecamatan Lamasi

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN URIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wisal darman wisal darman

Umur / Jenis Kelamin : 24 Tahun, Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Lamasi, 13 Desember 1999
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lamasi
No. KTP : 7317091312990001

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan pemeriksaan urin
sehubungan dengan program pemeriksaan kesehatan calon pengantin.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
1. Telah diberi informasi dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan.
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan kepada saya.

Atas tanggung jawab, demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan.

Lamasi, 12 Juli 2023

Petugas yang Memeriksa, Yang Membuat Pernyataan,

Wisal Darman, AMAK Fahrul Nurhadi

NIP : 19891114 202012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMASI
JL. R.M. DiarsoSugondo No. 2 Kecamatan Lamasi

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN URIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardi Pranata

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Tirtamartani, 07 Oktober 1999
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonokerto
No. KTP : 7405170710990002

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan pemeriksaan urin
sehubungan dengan program pemeriksaan kesehatan calon pengantin.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
3. Telah diberi informasi dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan.
4. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan kepada saya.

Atas tanggung jawab, demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan.

Lamasi, 11 Juli 2023

Petugas yang Memeriksa, Yang Membuat Pernyataan,

Wisal Darman, AMAK Ardi Pranata

NIP : 19891114 202012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMASI
JL. R.M. DiarsoSugondo No. 2 Kecamatan Lamasi

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN URIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deni Irawan

Umur / Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Setiarejo, 08 Juli 1999
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Setiarejo
No. KTP : 7317090807990003

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan pemeriksaan urin
sehubungan dengan program pemeriksaan kesehatan calon pengantin.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
5. Telah diberi informasi dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan.
6. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan kepada saya.

Atas tanggung jawab, demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan.

Lamasi, 11 Juli 2023

Petugas yang Memeriksa, Yang Membuat Pernyataan,

Wisal Darman, AMAK Deni Irawan

NIP : 19891114 202012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMASI
JL. R.M. DiarsoSugondo No. 2 Kecamatan Lamasi

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN URIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Iksan Jaya

Umur / Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Batusitanduk, 18 Agustus 1998
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batusitanduk
No. KTP : 7317161808980002

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan pemeriksaan urin
sehubungan dengan program pemeriksaan kesehatan calon pengantin.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
7. Telah diberi informasi dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan.
8. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan kepada saya.

Atas tanggung jawab, demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan.

Lamasi, 12 Juli 2023

Petugas yang Memeriksa, Yang Membuat Pernyataan,

Wisal Darman, AMAK Muh. Iksan Jaya

NIP : 19891114 202012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMASI
JL. R.M. DiarsoSugondo No. 2 Kecamatan Lamasi

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN URIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salwan Soean

Umur / Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Kampung Baru, 16 November 1997
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bolong
No. KTP : 7317161611970001

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan pemeriksaan urin
sehubungan dengan program pemeriksaan kesehatan calon pengantin.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
9. Telah dib eri informasi dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan.
10. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan kepada saya.

Atas tanggung jawab, demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan.

Lamasi, 12 Juli 2023

Petugas yang Memeriksa, Yang Membuat Pernyataan,

Wisal Darman, AMAK Salwan Soean

NIP : 19891114 202012 1 001