SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
a. Bahwa saya mengaku memiliki bangunan rumah/ tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana
perumahan.
b. Bahwa bangunan rumah/ tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana perumahan tersebut
adalah tanah negara/ berada diatas tanah negara yang saya kuasai/ miliki sampai sekarang
dengan keterangan sebagai berikut:
- Letak tanah di :
Jalan/ RT/ RW :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
- Luas tanah.......................................................M2/ Ha
c. Tanah tersebut berikut bangunan, tanam-tumbuh serta benda-benda lain yang berada
diatasnya tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan tidak dibebani dengan jaminan hutang
(Hak Tanggungan).

Demikian Surat Pernyataan/ Pengakuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak
benar/ palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana.

.........................., tgl ...................................

Saksi-saksi: Yang membuat pernyataan

1. ....................................... ( )
Alamat ..........................
( ) ..........................................
2. .......................................
Alamat ..........................

Nomor : .............................................
Tanggal : .............................................

Mengetahui:
KEPALA DESA..................................
KECAMATAN ...................................

............................................