Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Luzvia Magfirah, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 02 September 2023
Nama Pasien : Ny. N 53 Tahun (1-33-08-25)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim
dan tim dinas siang
2. Melaksanakan bedside hand over bersama
katim dan tim dinas siang
3. Melakukan pre conference bersama katim
dan tim shift malam
4. Menerima pendelegasian asuhan
keperawatan pada pasien
20.00-20.30 5. Menerima instruksi dari ketua tim tentang
rencana asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien
6. Mengkaji kondisi pasien
7. Melakukan persiapan alat dan pasien
sebelum melakukan tindakan
8. Melakukan tugas asuhan keperawatan
sesuai dengan rencana yang telah
diinstruksikan oleh ketua tim
9. Melakukan prosedur tindakan dengan
prinsip 8 benar
10. Mengawali tindakan dengan mengucapkan
Bismillah
Ny. N Usia 53 Tahun (1-33-82-5)
Diagnosa: Nyeri Akut
20.30 –00.00 Implementasi :
1. Menilai respon nyeri non verbal
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Melakukan pemeriksaan tekanan darah,
suhu, nadi dan pernapasan
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tarik nafas dalam
6. Melakukan kolaborasi pemberian obat
sesuai FDO
00.00-03.00 ISTIRAHAT
1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
03.00.07.45 perkembangan pasien
4. Memeriksa vital sign
5. Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
1. Melakukan post conference dengan tim
malam
07.45-08.15 2. Melakukan hand over bersama tim pagi
3. Melakukan bedside handover dengan tim
pagi
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 02 September 2023

Mengetahui Ketua Tim
Dto

Nadia Rizkina, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT MALAM

Ketua Tim : Nadia Rizkina, S.Kep

Perawat Pelaksana : Luzvia Magfirah, S.Kep
Nama : Luzvia Magfirah, S.Kep
NIM : 2212501010177
Dinas : Malam
DATA PASIEN (K3B2)
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 53 Tahun
No.CM : 1-33-82-5
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD Stage V
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 02 September 2023 (Hari Rawatan 10)/Aqsha
3
Pengkajian : S:
- “Seluruh badan saya terasa sakit semua”
O:
- KU: lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- Tampak gelisah dan meringis
- TTV :
TD : 126/85 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu: 36,2 ℃
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan-tekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 3 NRS
T: Hilang timbul
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa : Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
(membatasi kunjungan)
4. Berikan teknik non-farmakologis
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan intensitas nyeri :
Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 3 NRS
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal:
meringis ketika nyeri muncul
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Mem fasilitasi istirahat dan tidur
(membatasi kunjungan ke bed pasien, menutup
tirai, dan mematikan lampu)
5. Menganjurkan relaksasi napas dalam
6. Memberikan terapi pijat
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai
FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Badan saya masih terasa sakit dan sangat lemas”
O:
- KU: lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- Tampak gelisah dan meringis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 122/83mmHg
HR : 85x/menit
RR : 21x/menit
Suhu: 36,5 ℃
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan-tekan
 R: Punggung dan Pinggang
S: 3 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Ajarkan teknik distraksi mendengarkan murotal
dan berzikir
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai
FDO
5. Pantaun keadaan pasien post HD

Mengetahui, Banda Aceh, 02 September 2023

Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Qudrathun Nada Mailiza, (Nadia Rizkina, S.Kep)

S.Kep)