RESUME KETERAMPILAN DASAR KLINIK

RUANGAN BEDAH
PENGKAJIAN PADA Ny. FY
DENGAN DIAGNOSA CA MAMMAE
DI RUMAH SAKIT ALOEI SABOE

No. Registasi Medik : 199346

Ruang : BEDAH
Tanggal MRS : 28-11-2022
Tanggal di Data : 28-11-2022
DiagnosaMedis : Ca Mammae

I. PENGUMPULAN DATA
Pada Tanggal : 28-11-2022 Jam : 12:00 WIB
A. IDENTITAS
Nama : Ny. FY Nama : Tn. HH
Umur : 43 Tahun Umur : 36 Tahun
Suku/Kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S2
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Kabila, Pauwo Alamat : Kabila, Pauwo

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIVE)

1. Keluhan Utama : Nyeri Akut
2. Riwayat Kesehatan : Pernah melakukan Kemoterapi
3. TTV Masuk
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- SB : 36,60C

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIVE)

1. KeadaanUmum : Baik
Kesadaran Umum : Compos Mentis
Ekspresi Wajah :Tampak Meringis
Kebersihan Secara Umum : Bersih
Tanda-tanda Vital Saat Dikunjungi
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22x/menit
- SB : 36,60C
2. Head To Toe
Kepala
- Inspeksi: Sedikit botak karena telah melakukan kemoterapi sebanyak
sebanyak 7x
- Palpasi : Tidak ada luka
 Muka
- Inspeksi: Tidak pucat/oedema
- Palpasi : Tidak nyeri
Leher
- Inspeksi: Leher simetris, normal
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Dada
- Inspeksi: Pergerakan dada simetris, adanya luka post operasi
payudara kiri
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi :
- Auskultasi :
Abdomen
- Inspeksi: Tidak ada bekas luka operasi
- Palpasi : Tidak nyeri, tidak kembung, otot tidak tegang
Ekstremitas
- Inspeksi : Tidak oedema
- Palpasi :

D. UJI DIAGNOSTIK
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
- Haemoglobin (HGB) 7.8* g/dl 12-16
- Eritrosit (RBC)
- Hematokrit (HCT) 2.56* Juta/uL 4.1-5.1
- Leukosit (WBC) 22* % 36-47
- Thrombosit (PLT) 23.5* Ribu/uL 4.0-11.0
- MCV 141* Ribu/uL 150-450
- MCH 88 fL 81-99
- MCHC 30 pg 27-31
- RDW-CV 35 g/dl 31-37
- MPV 14 % 11.5-14.5
9 fL 6.5-9.5
II.ANALISA DATA
N Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah TTD
o
1. Senin, 28 DS : Pengangkatan jaringan pada Nyeri Akut
November 2022  Pasien payudara kanan.
mengatakan
nyeri luka
operasi pada
payudara kanan

DO :
 Pasien tampak
meringis
 TTV :
TD : 120/80
mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/m
SB : 36.6oC

DS : -
DO : Adanya luka
2. post operasi pada CA Mammae Intoleransi
payudara kanan Aktivitas

Dilakukan operasi MRM

Post Operasi

Penurunan produksi ATP untuk

menghasilkan energy

Anemia

Pasien mengeluh lemas dan lemah

melakukan aktivitas

Intoleransi Aktivitas

III.DIAGNOSA
Nyeri akut berhubungan dengan prosedur operasi ditandai dengan pasien tampak meringis.
IV. DIAGNOSA POTENSIAL
Resiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit

V. PERENCANAAN
No Hari/Tanggal Tujuan Intervensi TTD
1. Senin, 28 Setelah dilakukan tindakan Observasi
November 2022 intervensi 1x24jam, tingkat  Identifikasi lokasi,
nyeri berkurang. karakteristik, frekuensi
nyeri.

Terapeutik
 Berikan tehnik non
farmakologi
Setelah dilakukan intervensi
2. selama 5jam, masalah Observasi
intoleransi aktivitas  Identivikasi pola makan
menurun. dan pola tidur

Teraupetik
 Mengajarkan gerakan
aktif/pasif seperti gerakan
ROM

Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Fasilitasi keluarga untuk
membantu aktivitas pasien

VI. IMPLEMENTASI
 No Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
1. Senin, 28 1. Identifikasi 2. Pasien mengatakan
November 2022 Lokasi : Luka tampak kering nyeri dirasakan bahwa
Karakteristik : nyerinya saat tidak beraktivitas
menurun. 3. Nyeri yang dirasakan
pasien seperti ditusuk-
2. Farmakologi : mengajarkan tusuk
bagaimana teknik relaksasi 4. Pasien mengatakan
dirasakan di area
payudara sebelah kiri
5. Pasien mengatakan
nyeri dirasakan tidak
terus menerus

1. Pasien mengatakan
bahwa pola makan
dan pola tidur baik.
2.
1. Mengidentifikasi pola makan dan
pola tidur pasien

VII. EVALUASI
 No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
1. Senin, 28 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
November 2022 O : Skala nyeri berkurang
A : Masalah nyeri akut sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identivikasi, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
kualitas, intervensi nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur

2. S : Pasien mengatakan masih lemah

O : Pasien masih tampak lemah
A : Masalah intoleransi aktivitas masih bermasalah
P : Pertahankan intervensi

PRAKTIKAN

(......................................)

Mengetahui,
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(.................................................) (.................................................)