FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT ANASTESI NO.RM :

ANAMNESIS Nama : Umur :
Jenis Kelamin : Status :
Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
DIAGNOSIS KERJA:

RENCANA TINDAKAN OPERASI:

Tanggal Masuk :
Tanggal Pemeriksaan :

ANAMNESIS : DIBERIKAN OLEH OS/O. TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTRI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESA

RIWAYAT OPERASI :

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

ASMA : O TIDAK O YA, BILA YA HIPERTENSI : O TIDAK O YA,BILA YA

SERANGAN TERAKHIR : PENGOBATAN :

ALERGI : O TIDAK O YA, BILA YA MEROKOK : O TIDAK O YA,BILA YA

OBAT : TERAKHIR MEROKOK :

MAKANAN :

ANGINA : O TIDAK O YA GASTRITIS : O TIDAK O YA,BILA YA

PENGOBATAN :
KEJANG : O TIDAK O YA DIABETES : O TIDAK O YA,BILA YA
PENGOBATAN :

LAIN-LAIN :
OBAT YANG SEDANG DI DAPAT :

PEMERIKSAAN FISIK Nama : Umur :

Jenis Kelamin : Status :
Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
STATUS GENERALIS :

KEADAAN UMUM :

KESADARAN : GCS E M V

TANDA VITAL :

TEKANAN DARAH :

NADI :

RESPIRASI :

SUHU :

SKOR NYERI :

SATURASI OKSIGEN :

KEPALA
MATA:
• PUPIL:
• REFLEKS CAHAYA:

HIDUNG:

TELINGA:

JALAN NAPAS :

MALLAMPATI SCORE :

BUKA MULUT : O >3 JARI O <3 JARI

GIGI : O COMPLETE O GOYANG O GIGI PALSU

LEHER : O MOBILE O TERBATAS O TRAUMA

THORAKS:

PARU :

JANTUNG :

ABDOMEN :

EKSTREMITAS :

LAIN-LAIN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

EKG :

RONTGEN :

LAIN – LAIN :

HASIL KONSULTASI BAGIAN LAIN :

ASA : 1 2 3 4 5 E
PREOPERATIF PUASA MULAI JAM : PREMEDIKASI: LAIN-LAIN :

INTRAOPERATIF JENIS ANASTESI : GENERAL/REGIONAL/KOMBINASI/SEDASI/MAC

POSTOPERATIF RENCANA PENANGANAN NYERI :

PERAWATAN PASCA OPERATIF :

KONSELING:

DOKTER MUDA, PENGUJI 1 PENGUJI 2

( ) ( ) ( )