PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Herawati Gunawan

NIM : G3A020208

Tempat Praktik : Rajawali 1B

Tanggal : 3 Mei 2021

A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : An. Satria (L)
Tempat Tgl Lahir : Pekalongan 12 Februari 2005
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Lajang
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Babalan Lor, Pekalongan
Diagnosa Medis : Fistula enterocutan high output
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan : Ayah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Babalan Lor, Pekalongan
B. Status kesehatan
1. Status kesehatan
a. Alasan masuk Rumah Sakit
Tanggal 11 April 2021 pasien dirujuk dari RS. Bendan Pekalongan
dengan fistula enterocutan high output, pasien telah dilakukan
laparatomy explorasi + biopsy masa dinding abdomen pada tanggal 31
Maret 2021, dan pada tanggal 5 April 2021 pasien dilakukan
laparatomy explorasi et causa perforasi enterocutan
b. Faktor Pencetus
Perforasi abdomen
c. Lamanya keluhan
 Pasien mengatakan mulai seperti ini sekitar 3 bulan yang lalu
d. Timbulnya keluhan
Bertahap, mulainya ada luka kecil di pusar 3 bulan yang lalu.

e. Faktor yang memperberat

Gizi buruk yang dialami pasien
2. Status kesehatan masa lalu
Umur 3 tahun pasien menderita TBC
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Pasien mengatakan kalo sehat ternyata sangat berharga
b. Pasien selam a ini hanya memeriksakan kesehatanya apabila sakit
c. Pasien tidak merokok ataupun minum-minuman keras
2. Nutrisi dan cairan
a. Gejala subyektif
1. Pasien mengatakan menghabiskan diet dari rumahsakit berupa
susu 8 gelas sehari (peptamin 120 ml)
2. Pasien merasa tidk ada nafsu makan
3. Pasien terkadang mual tetapi tidak muntah
4. Nyeri ulu hati tidak ada
5. Alergi makanan tidak ada
6. Masalah mengunyah dan menelan tidak ada
7. Pasien minum susu 8 gelas sehari dan minum putih 3 gelas setiap
hari
8. Pasien tampak kurus , terdapat penurunan berat badan dari 38 Kg
menjadi 35 Kg selama 2 bulan terakhir
b. Tanda obyektif
1. Suhu 36.5C
2. Berat badan 35 kg, tinggi 163 cm, BMI 14,3, turgor kulit jelek,
tonus otot+
3. Tidak ada edema
4. Tidak ada acites
5. Integritas kulit abdomen terganggu terdapat fistula sepanjang 10
cm pada bagian tengah abdomen, dan feses keluar terus warna
hitam kecoklatan dan terpasang VAC.
6. Bau mulut +
7. Lidah tampak kotor, mukosa mulut kering
3. Pernafasan, aktifitas, dan latihan
a. Subyektif
Pasien mengatakan nafasnya tidak sesak, dan bisa nafas seperti biasa
 b. Tanda Obyektif
RR 20 X/ menit, regular dan saturasi 99 %, tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, bunyi nafas sonor.
4. Aktivitas
a. Gejala Subyektif
Pasien mengatakan lemas, dan tidak mampu beraktifitas, pasien hanya
mampu miring kanan dan kiri.
b. Tanda obyektif
Pasien tampak lemah
Terpasang VAC di perut
Terpasang DC
Anggota gerak atas kanan dan kiri
Pergerakan menurun
Kekuatan 3/3/3
Tonus otot 2/2
Bau feses tercium
Kebersihan kurang
5. Istirahat
a. Gejala subjektif
Pasien bisa tidur sekitar 7 jam
b. Tanda obyektif
Pasien tampak segar
6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif
Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung dan hipertensi
Edema tidak ada
Palpitasi tidak ada
Luka susah sembuh (+)
b. Tanda Obyektif
Tensi 100/60 mmHg
Nadi 112x/menit, tekanan kuat
Suhu 36.5C
Konjungtiva tampak anemis
Mukosa bibir pucat
7. Eliminasi
a. Gejala subyektif
Pasien belum BAB selama satu minggu tetapi feses keluar lewat fistula
aktif.
BAK melalui DC
b. Tanda obyektif
 Abdomen datar terdapat VAC pada abdomen
Produksi feses (+)
Aproksimasi luka tidak baik
Nyeri tekan pada daerah luka skala 3
Bunyi perkusi timpani
Bising usus normal 15 x/menit
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala subyektif
1. Pasien mengeluh nyeri skala 2 di daerah perut apabila dibuat
bergerak, dan skala 3 apabila ditekan daerah luka
2. Pasien tidak merasa pusing,kesemutan ataupun ingin pingsan
3. Pendengaran pasien masih normal
4. Epistaksis tidakada
b. Gejala Obyektif
Kesadaran compos mentis
9. Keamanan
a. Gejala subyektif
Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal
10. Seksual dan Reproduksi
Pasien masih lajang
Terpasang DC pada organ genitalnya
11. Persepsi diri dan mekanisme koping
Pasien selama sakit hanya diam dan berbicara sedikit, semua masalah
selalu diceritakan ke ibunya.
12. Interaksi social
Selama ini pasien orang yang mudah bergaul, namun karna sakitnya
pasien sering berhubungan dengan temanya melalui HP
13. Pola nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.
D. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan Laborat
Lab--------------17/04-----22/4-----29/4---1/5
Hemoglobin---10.1------9,8-------7,3-----13
Hematokrit-----30,3 ----29,7------22,9----39,5
Leukosit--------10rb-----9rb-------8,6rb----8,4rb
Trombosit-----517rb----606rb----553rb---501rb
SGOT-----------------------22
SGPT-----------------------22
Albumin-------------------2.7-------2,4-------3,6
 Ureum---------------------13
Kreatinin------------------0.3
b. Pemeriksaan PA
PA (05/04/2021): Colitis kronik granulomatik condong proses spesifik
c. Pemeriksaan Foto Ronxen
a. Fistulografi
KESAN:Gambaran fistula enterocutan

b. Thorax
Kesan :
·Cor tak membesar
·Gambaran pneumonia
·Efusi pleura kiri

c. X FOTO POLOS ABDOMEN 2 POSISI (AP SUPINE - LLD)

Kesan :Tak tampak gambaran ileus maupun pneumoperitoneum
E. Program therapy

seftazidim serb inj 1.000 mg - Qty 12 (1500 Miligram Tiap 8 Jam - -) -

amikasin serb inj 500 mg - Qty 4 (700 Miligram Tiap 24 Jam - -) -
flukonazol inf 200 mg/ 100 ml - Qty 2 (125 Miligram Tiap 24 Jam - -) -
metronidazol inf 500 mg/100 ml - Qty 6 (300 Miligram Tiap 8 Jam - -)
sukralfat susp 500 mg/5 mL - Qty 2 (- - -)

Rute : PPN
CVC :
D12% + elektrolit terdiri dari D40% 58 ml + D10% 376 ml + Na (3) 29 ml
+ K (3) 20 ml + Ca (0.5) 7 ml, jalan 1394/ 58 ml/ jam, GIR 3, Osm 778
mOsm/L
Lipid 20% 84 ml/ 4ml/jam (0,5 gram/kg/hari)
Asam amino 10% 380 ml/16 ml/jam (1 gram/kg/hari)
F. DIIT
Peptamen Yunior 8 x 120 cc, naik bertahap
G. Diagnosa keperawatan
a) Data fokus
Data Obyektif
 Pasien tampak kurus,kelopak mata cekung
 BB 35 Kg, Tb 163
 BMI 14,3
 HB 13
 Albumin 3,6
  Pasien tampak lemah

Data Subyektif

 Pasien mengatakan kurang nafsu makan

 Pasien mengatakan setiap minum susu habis 1 gelas

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
makanan(D0019)
Intervensi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan (I03119) :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Berikan makanan tinggi kalori dan protein
 Edukasi pasien pentingnya asupan nutrisi
 Kolaborasi untuk pemberian nutrisi parenteral
selama 1x 24 jam status nutrisi membaik dengan kriteria hasil (L03030) :
 Berat badan tetap (3)
 IMT tidak menurun (3)
 Nafsu makan membaik(5)
 Frekuensi makan membaik (5)

b) Data Fokus
Data Obyektif
 Pasien lemah
 Status gizi buruk
 Pasien kesulitan menggerakan badan
Data subjektif
 Pasien mengeluh badanya lemas
 Susah bergerak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan malnutrisi (D.0050)

Intervensi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan (I.05173) :

 Identifikasi toleransi fisik melakuka pergerakan

 Identifikasi adanya nyeri
 Fasilitasi melakukan pergerakan
  Anjurkan untuk melakukan mobilisasi sederhana
 Jelaskan pentingnya mobilisasi
 Kolaborasi untuk ROM

Selama 1x24 jam mobilisasi membaik dengan kriteria hasil (L09079)

 Kaku sendi menurun sedang (3)

 Gerakan terbatas menurun sedang (3)
 Kelemahan fisik menurun sedang (3)

c) Data Fokus
Data Obyektif
 Tampak luka di perut pasien aproximate tidak baik
 Pasien tampak meringis kesakitan

Data subyektif

 Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri skala 2, muncul nyeri

setiap saat, didaerah perut terasanya.

3. Nyeri kronik berhubungan dengan proses infeksi (D.0078)

Intervensi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan (I.08238) :
 Identifikasi skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Selama 1x24 jam tingkat nyeri menurun (L.08066)

Implementasi

No. Hari dan Implementasi evaluasi

Diagnos tanggal
a
1 Senin, 3 Mengkaji status nutrisi Pasien dalam kondisi gizi
Mei 2021 nutrisi buruk
jam 09.00

10.30 Konsul bagian gizi Kebutuhan 24 jam

untuk menentukan Cairan 1860 cc (HS)
kebutuhan nutrisi Kalori 2000 kkal (80
pasien kkal/kg/hari)
Protein 38 gr (1
 gr/kgBB/hari)
Lemak 38 gr (1
gr/kgBB/hari)

12.30 Melakukan edukasi Keluarga akan selalu

pentingnya nutrisi mengawasi dan
untuk kesembuhan memotivasi pasien dalam
pasien pemenuhan nutrisi

14.00 Memonitor pasien Pasien menghabiskan

meminum peptamin susu 120cc
junior 120 cc

14.30 Menanyakan nafsu Pasien nafsu makan

makan pasien belum membaik tetapi
setiap makanan yang
disajikan akan berusaha
dihabiskan akan tetapi

S. Pasien mengatakan
nafsu makan belum baik

O. BB 35Kg, Tb 163

A.Masalah teratasi
sebagian

P. Intervensi lanjutkan

2 Senin , 3 Mengidentifikasi Pasien hanya mampu

Mei 2021 kemampuan pasien miring kanan dan kiri
jam 10.00 dalam bergerak sedikit

Pasien mengatakan
badanya lemah

Jam 10.30 Melakukan edukasi ke Pasien mengatakan iya

pasien untuk mobilsasi
 Jam 11.00 Melatih pasien untuk Pasien mengatakan lemah
mobilisasi duduk badanya gak mampu
duduk. Hanya mampu
miring

Ajarkan teknik tarik Pasien melakukanya dan

nafas apabila terasa mengatakan mengurangi
sakit sedikit rasa sakit

Evaluasi
S. Pasien mengatakan
lemas untuk bergerak
O.Pasien tampak lemah
A. Masalah teratasi
sebagian
P. Intervensi lanjutkan

3 Senin 3 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri

Mei 2021 terus menerus, didaerah
Jam 10.45 perut,dan bertambah bila
bergerak kira-kira skala 2

Mengajarkan relaksasi Pasien melakukanya, dan

10.50 tarik nafas apabila katanya mengurangi
datang nyeri sedikit

Evaluasi
S.pasien mengatakan
nyeri agak berkurang
O. pasien tambpak tenang
A, masalah teratasi
sebagian
p.Intervensi lanjutkan