Konsep Asuhan Keperawatan PPOK

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, menggali kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan (Potter & Perry, 2018).
1. Data Demografi
Identitas pasien meliputi: Nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,
bangsa/suku, pekerjaan, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa
medis, keluarga yang dapat dihubungi, catatan keberangkatan, No registrasi rekam
medis (wilkison, 2011).
2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan pada pasien PPOK (Doengoes,2007)
a) Keluhan utama
Keluhan yang sering dikeluhkan oleh orang dengan penyakit paru obstruksi
kronis (PPOK) adalah sesak napas yang bertambah berat bila aktivitas,
kadang-kadang disertai mengi, batuk kering atau dengan dahak yang
produktif, rasa berat di dada (PDPI, 2012)
b) Riwayat kesehatan sekarang
Klien pada umumnya mengeluh dadanya terasa sesak dan terasa sulit
bernapas, penggunaan otot pernapasan, pernapasan purse lips. Batuk berdahak
di pagi hari dan berulang 3 bulan tidak diketahui sebabnya. Anoreksia, berat
badan turun, pasien terasa lelah, letih.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien yang mengalami PPOK mempunyai riwayat penyakit
bronkitis, emfisema, asma dan pernah dirawat dirumah sakit atau berobat
dengan gejala yang sama.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit yang diderita anggota keluarga yang mungkin 28 ada
hubungannya dengan penyakit PPOK.
e) Riwayat psikososial-spiritual
1) Psikologis: perasaan yang dirasakan oleh klien, apakah cemas/sedih
2) Sosial: bagaimana hubungan klien dengan orang lain maupun orang
terdekat klien dengar lingkungan?
3) Spiritual: apakah klien tetap menjalankan ibadah selama perawatan di
rumah sakit.
4) Data dasar pengkajian pada pasien PPOK, meliputi (kombinasi Doengoes,
2006 & Wahid, 2013).
 Aktivitas /istirahat Gejala: Keletihan, kelelahan, malaise,
ketidakmampuan sehari-hari, ketidakmampuan untuk tidur, dispnea
pada saat aktivitas dan istirahat Tanda: keletihan, gelisah, insomnia,
kelemahan umum atau kehilangan massa otot
 Sirkulasi Gejala: terjadi pembengkakan pada ekstremitas bawah Tanda:
peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardi
berat, distensi vena leher, edema dependen, bunyi jantung redup, warna
kulit, membran mukosa normal/sianosis, pucat dapat menunjukkan
anemia.
 Integritas Ego Gejala : peningkatan faktor resiko, dan perubahan pola
hidup Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsangan
 Makanan dan cairan Gejala : Mual dan muntah, nafsu makan
buruk/anoreksia, ketidakmampuan untuk makan, penurunan atau
peningkatan berat badan Tanda : Turgo kulit buruk, edema dependen,
berkeringat.
 Hygiene Gejala: penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan
bantuan melakukan aktivitas sehari-hari Tanda: kebersihan buruk, bau
badan
 Pernapasan Gejala : Batuk menetap dengan atau tanpa produksi
sputum selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikit 2
tahun, episode batuk hilang timbul Tanda: Pernapasan bisa cepat,
penggunaan otot bantu pernapasan, bentuk dada barel chest atau normo
chest, gerakan diafragma minimal, bunyi napas ronchi, perkusi
hypersonan pada area paru, warna pucat dengan sianosis bibir dan
kuku abu-abu keseluruhan.
 Keamanan Gejala: Riwayat reaksi alergi terhadap zat atau faktor
lingkungan, adanya/berulangnya infeksi.
  Seksualitas. Gejala: Penurunan libido
 Integritas Sosial Gejala: Hubungan ketergantungan, kegagalan
dukungan terhadap pasangan/orang terdekat, ketidakmampuan
membaik karena penyakit lama Tanda: Ketidakmampuan untuk
mempertahankan suara karena distres pernapasan, keterbatasan
mobilitas fisik, kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

2. Diagnosa keperawatan
Setelah data terkumpul, langkah berikutnya adalah menganalisa data sehingga
diperoleh diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan
pada penderita PPOK berdasarkan respon pasien yang disesuaikan dengan SIKI
dan SLKI 2018. Dan SDKI 2016 :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-
kapiler.
Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif
(Dispnea)
b. Objektif
1. PCO2 menurun/meningkat
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. bunyi napas tambahan

Gejala tanda minor

a. Subjektif

1) Pusing

2) Pengelihatan kabur

b. Objektif

1) sianosis

2) Diaforesis
 3) Gelisah

4) Napas cuping hidung

5) Pola napas abnormal cepat/lamabat, regular/ireguler, (dalam/dangkal)

6) Warna kulit abnormal (misalnya pucat, kebiruan)

7) Kesadaran menurun

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas.

Gejala dan tanda mayor

a. Data subjektif

1) (tidak tersedia)

b. Data objektif

1) Batuk tidak efektif

2) Tidak mampu batuk

3) Sputum berlebih

4) Mengi, whezzing, dan ronkhi kering

Gejala dan tanda minor

a. Data Subjektif

1) Dispnea

2) Orthopnea

b. Data Objektif

1) Gelisah

2) Sianosis

3) Bunyi napas menurun

4) Frekuensi napas berubah

3. Intoleransi aktifitas behubungan dengan tirah baring

 Gejala dan tanda mayor

a. Data Subjektif
1) Mengeluh Lelah
b. Data Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondidi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

a. Data Subjektif
1) Dispnea saat/setelah aktifitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas
3) Merasa lemah
b. Data Objektif
a) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b) Gambaran EKG menunjukkan aritmiasaat/setelah aktifitas
c) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d) Sianosis

3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

Gejala dan Tanda Mayor

a. Data Subjektif
1) Tidak Tersedia
b. Data Objektif
1) Berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

a. Data Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
b. Data Objektif
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
 4) Membran mukosa pucat
5) Sariawan
6) Serum albumin turun
7) Rambut rontok berlebihan
8) Diare

3.Intervensi keperawatan
Dalam mengatasi diagnosa Asuhan keperawatan gangguan pertukaran gas maka
perawat mengacu kepada intervensi dan kriteria hasil yang terdapat di SIKI dan
SLKI, penulis juga melakukan 1 intervensi tambahan berdasarkan evidence base
yang telah penulis baca dari beberapa sumber ilmiah yang sudah dilakukan
penelitian.
1

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan SIKI : Terapi Oksigen 1. Memonitor
gas berhubungan dengan intervensi Observasi kecepatan aliran
perubahan membrane keperawatan 1. Monitor oksigen
alveolus kapiler selama 3 x 24 jam kecepatan aliran 2. Memonitor posisi
Data Subjektif diharapkan SLKI : oksigen alat terapi oksigen
(Dispnea) Pertukaran gas 2. Monitor posisi 3. Memonitor
Data Objektif Dipertahankan alat terapi kemampuan
1. PCO2 kelevel oksigen melepaskan oksigen
meningkat/menur Ditingkatkan 3. Monitor saat makan
un kelevel Deskripsi kemampuan 4. Memonitor tingkat
2. P02 menurun level melepaskan kecemasan akibat
3. Takikardia 1. Menurun oksigen saat terapi osigen
4. Ph arteri 2. Cukup makan 5. Memonitor
meningkat/menur menurun 4. Monitor tingkat integritas mukosa
un 3. Sedang kecemasan akibat hidung akibat
Gejala dan tanda minor 4. Cukup terapi osigen pemasangan oksigen
Data Subjektif menigkat 5. Monitor integritas
1. Sianosis 5. Meningkat mukosa hidung
2. Diaforesi Kriteria hasil akibat
3.Gelisah 1. Tingkat pemasangan 1. Membersihkan
4. Napas cuping hidung kesadaran oksigen sekret pada mulut
5. Pola napas abnormal menurun dan trakea, jika
6. Warna kulit abnormal 2. Dispnea perlu
7. Kesadaran menurun menurun Terapeutik 2. Mempertahankan
3. Bunyi 1. Bersihkan sekret kepatenan jalan
napas pada mulut dan napas
tambahan trakea, jika perlu 3. Menyiapkan dan
menurun 2. Pertahankan atur peralatan ,
4. ph aeteri kepatenan jalan pemberian oksigen
menurun napas 4. Memberikan
5. sianosis 3. Siapkan dan atur oksigen tambahan,
menurun peralatan , jika perlu
6. pola napas pemberian oksigen
menurun 4. Berikan oksigen 1. Mengajarkan pasien
7. warna kulit tambahan, jika dan keluarga cara
menurun perlu menggunakan
5. oksigen dirumah
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan 2. Mengkolaborasi
keluarga cara penentuan dosis
menggunakan oksigen
oksigen dirumah 3. Mengkolaborasi
penggunaan oksigen
Kolaborasi saat aktivitas atau
1. kolaborasi tidak
penentuan
dosis
oksigen
2. kolaborasi
penggunaan
 oksigen
saat
aktivitas
atau tidur
2 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan SIKI : Manajemen jalan 1. Memonitor pola napas
tidak efektif intervensi napas ( frekuensi, kedalaman)
berhubungan dengan keperawatan Observasi 2. Memonitor bunyi napas
hipersekresi jalan napas. selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola napas tambahan
Gejala dan tanda mayor diharapkan : ( frekuensi, 3. Memonitor sputum
Data Subjektif SLKI : kedalaman) (jumlah, warna, aroma)
1. (Tidak tersedia) Bersihan jalan 2. Monitor bunyi
Data Objektif napas napas tambahan
1. Batuk efektif Dipertahankan 3. monitor sputum
2. Tidak mampu kelevel (jumlah, warna,
batuk Ditingkatkan aroma)
3. Sputum berlebih kelevel Deskripsi
4. mengi, level Terapeutik 1. Memposisikan
whezzing, dan 1. Menurun 1. Posisikan semi semi fowler atau
rongkhi kering 2. Cukup fowler atau fowler fowler
Gejala dan tanda minor menurun 2. Berikan minum 2. Memberikan
Data Subjektif 3. Sedang hangat minum hangat
1. Dispnea 4. Cukup 3. Lakukan fisioterafi 3. Melakukan
2. Orthopnea menigkat dada fisiterafi dada, jika
Data Objektif 5. Meningkat 4. Berikan oksigen,jika perlu
1. gelisah Kriteria hasil perlu 4. Memberikan
2. sianosis 1. Produksi oksigen, jika perlu
3. bunyi napas sputum
tambahan menurun 1. Mengajarkan
4. Frekuensi napas 2. Mengi teknik batk efektif
berubah menurun Edukasi
5. Pola napas 3. Whezzing 1. Ajarkan teknik batuk
berubah menurun efekif
4. Dispnea
 menurun
5. Ortopnea
menurun
6. Sianosis
menurun
7. Gelisah
menurun
3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan SIKI : Perawatan Tirah 1. Memonitor kondisi
berhubungan dengan intervensi baring kulit
tirah baring keperawatan Observasi 2. Memoonitor
Gejala dan tanda mayor selama 3 x 24 jam 1. Monitor kondisi komplikasi tirah
Data Subjektif diharapkan : kulit baring
1. Mengeluh Lelah SLKI : 2. Monitor komplikasi
Data Objektif Intoleransi tirah baring
1. Frekuensi aktifitas Terapeutik
jantung Dipertahankan 1. Tempatkan pada 1. Menempatkan pada
meningkat >20% kelevel Kasur terapeutik Kasur terapeutik
dari kondidi Ditingkatkan 2. Posisikan senyaman 2. Memposisikan
istirahat kelevel Deskripsi mungkin senyaman mungkin
Gejala dan Tanda Minor level 3. Berikan Latihan 3. Memberikan
Data Subjektif 1. Menurun gerak aktif atau fasif Latihan gerak aktif
1. Dispnea 2. Cukup 4. Pertahankan atau fasif
saat/setelah menurun kebersihan pasien 4. Mempertahankan
aktifitas 3. Sedang 5. Fasilitasi kebersihan pasien
2. Merasa tidak 4. Cukup pemenuhan 5. Memfasilitasi
nyaman setelah menigkat kebutuhan sehari pemenuhan
beraktifitas 5. Meningkat hari kebutuhan sehari
3. Merasa lemah Kriteria hasil 6. Ubah posisi setiap 2 hari
Data Objektif 1. Keletihan jam 6. Mengubah posisi
1. Tekanan darah menurun setiap 2 jam
berubah >20% 2. Iskemia
dari kondisi menurun Menjelaskan tujuan
istirahat 3. Aritmia dilakukan tirah baring
2. Gambaran EKG
 menunjukkan menurun
aritmia 4. Sianosis Edukasi
saat/setelah menurun Jelaskan tujuan dilakukan
aktifitas 5. Tekanan tirah baring
3. Gambaran EKG darah
menunjukkan menurun
iskemia
4. Sianosis

4 Defisit nutrisi Setelah dilakukan SIKI : Pemantauan Nutrisi

berhubungan dengan intervensi Observasi 1. Merngidentifikasi
peningkatan keperawatan 1. Identifikasi factor factor yang
metabolisme selama 3 x 24 jam yang mempengaruhi mempengaruhi
Gejala dan Tanda Mayor diharapkan : asupan gizi asupan gizi
Data Subjektif SLKI : 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
1. Tidak Tersedia Defisit nutrisi perubahan BB perubahan BB
Data Objektif Dipertahankan 3. Identifikasi pola 3. Mengidentifikasi
1. Berat badan kelevel makan pola makan
menurun 10% Ditingkatkan 4. Identifikasi kelainan 4. Mengidentifikasi
dibawah rentang kelevel pada kulit, rambut, kelinaan pada kulit,
ideal Deskripsi level kuku rambut, kuku
Gejala dan Tanda Minor 1. Menurun 5. Identifikasi 5. Mengidentifikasi
Data Subjektif 2. Cukup kemampuan kemampuan
1. Cepat kenyang menurun menelan menelan
setelah makan 3. Sedang 6. Identifikasi kelainan 6. Mengidentifikasi
2. Kram/nyeri 4. Cukup eliminasi kelainan eliminasi
abdomen menigkat 7. Monitor mual 7. Memonitor mual
3. Nafsu makan 5. Meningkat muntah muntah
menurun Kriteria hasil 8. Monitor asupan oral 8. Memonitor asupan
Data Objektif 1. Berat oral
1. Bising usus badan
hiperaktif meningkat
2. Otot pengunyah 2. Kram/nyeri Terapeutik 1. Menimbang BB
lemah abdomen 1. Timbang BB 2. Menghitung
3. Otot menelan 3. Nafsu 2. Hitung perubahan perubahan BB
lemah makan BB 3. Mengukur
4. Membran meningkat 3. Ukur antropometrik antropometrik
mukosa pucat 4. Bising komposisi tubuh komposisi tubuh
5. Sariawan usus (indeks masa tubuh, (indeks masa tubuh,
6. Serum albumin hiperaktif prngukuran prngukuran
turun menurun pinggang, ukuran pinggang, ukuran
7. Rambut rontok 5. Otot lipatan kulit) lipatan kulit)
berlebihan pengunyah 4. Atur waktu 4. Mengatur waktu
8. Diare membaik pemantauan sesuai pemantauan sesuai
6. Otot dengan kondisi dengan kondisi
menelan pasien pasien
membaik 5. Dokumentasikan 5. Mendokumentasikan
7. Membran hasil pemantauan hasil pemantauan
mukosa
membaik Edukasi
8. Sariawan 1. Jelaskan tujuan dan 1. Menjelaskan tujuan
membaik prosedur dan prosedur
9. Serum pemantauan pemantauan
albumin 2. Informasikan hasil 2. Menginformasikan
meningkat pemantauan, jika hasil pemantauan,
10. Rambut perlu jika perlu
rontok
menurun
11. Diare
membaik

4.Implmentasi
Implementasi keperawatan adalah wujud pelaksanaan tindakan dari
perencnaan yang telah dibuat untuk membantu klien dari masalah ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria yang diharapakan. Implementasi
menuangkan manajemen bersihan jalan napas pada pasien PPOK ke dalam tindakan.
Setelah rencana dikembangkan, sesuai kebutuhan dan prioritas klien, perawat
melakukan intervensi keperawatan spesifik, yang mencangkup tindakan keperawatan.
Rencana keperawatan dilaksanakan sesuai intervensi, implementasi keperawatan pada
pasien PPOK minimal tiga hari dan maksimal tujuh hari. Tujuan dari implementasi
adalah membantu pasien secara mandiri maupun kolaborasi (Potter & Perry 2005).
5.Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan serta
rencana pelaksanaan yang sudah berhasil dicapai berdasarkan tujuan yang telah di
buat dalam rencana keperawatan. Evaluasi yang digunakan berbentuk S (subjektif), O
(obyektif), A (analisis), P (perencanaan terhadap analisis. Evaluasi adalah proses
keperawatan untuk mengukur respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan
kemajuan pasien ke arah pencapaian tujuan. Tahap akhir yang bertujuan untuk
mencapai kemampuan pasien dan bertujuan untuk melihat perkembangan pasien.
Evaluasi pasien dengan PPOK dilakukan berdasarkan kriteria yang telah di tetapkan
sebelumnya pada tujuan (Potter& Perry 2005