Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Tn. S dengan STROKE HAEMOROGIC

Di IGD RS Hermina Medan

Disusun Oleh :
Yuli Marina Sinaga
2017042426
AsKomp Level 1B
Hermina Hospital Grup
Medan 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulisan panjatkan kepada Allah SWT, yang telah melimphkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyesaikan makalah yang berjudul “
Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. S dengan STROKE diruang Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Hermina Medan ”.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk melengkapi salah satu
syarat yang harus ditempuh dalam menyelesaikan Assesmen Kompetensi level 1b
di Rumah Sakit Hermina Medan
Dalam menyelesaikan makalah ini penulis mendapatkan bimbingan, bantuan dan
saran dari berbagai pihak. Penulis menyadari banyak kekurangan dalam
pembuatan makalah ini dikarenakan pengetahuan dan pengalaman penulis masih
sangat terbatas. Sehingga mengalami kesulitan pembuatan Asuhan keperawatan
dengan masalah Infark Miokard Akut. Walaupun demikian, penulis berusaha
semkasimal mungkin untuk menyelesaikan makalah ini dan penulis bersyukur
makalah ini dapat terselesaikan makalah ini dan penulis bersyukur makalah ini
dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Dalam penyusuan makalah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan kali ini penulis
mengucapkan terimakasih sebesar – besar kepada :
1. Dr. Nine Mei, MARS selaku Direktur RS Hermina Medan
2. Sr. Lismawati, AMK selaku Manager Keperawatan RS Hermina Medan
3. dr. Daniel selaku Kepala Instalasi Gawat Darurat RS Hermina Medan
4. Sr. Friska, AMK selaku kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat RS Hermina
Medan
5. Keluarga pasien yang bersedia meluangkan waktu dan membantu dalam
menyelesaikan makalah ini
6. Kedua Keluarga yang telah memberikan semangat dan dorongan baik moril
maupun materil serta doa kepada penulis
7. Kepada teman – teman perawat Instalasi Gawat Darurat yang telah membantu
dalam proses penyelesaikan makalah ini
8. Dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini yang
tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga berguna untuk
perbaikan pada masa yang akan datang. Penulis berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.

Medan, 16 April 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang di
akibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare
2013). Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena
penyumbatan pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli sehingga
suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau
jaringan otak yang disuplai (Wijaya & Putri 2013).

Menurut American Heart Association (AHA), pada tahun 2014 prevalensi stroke
mencapai angka 43 juta pasien di dunia. Stroke adalah penyebab kematian ke-3
di Amerika dengan angka penderita sebanyak 972.000 pasien/tahun dan pasien
yang meninggal sebanyak 149.000 jiwa. Hampir setengah dari pasien stroke
yang selamat mengalami kecacatan dari yang ringan sampai berat.

Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2018, prevalensi penyakit stroke di Indonesia

meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang terdiagnosis
tenaga kesehatan terjadi pada usia >75 tahun (50,2%) dan terendah pada
kelompok usia 15-24 tahun (0,6%). Prevalensi berdasarkan jenis kelamin yaitu
lebih banyak pada laki-laki (11 %) dibandingkan dengan perempuan (10,9%).
Berdasarkan diagnosis dokter prevelensi stroke di NTT adalah 4,1 %.

Berdasarkan hasil pencatatan yang diperoleh di Rumah Sakit Hermina Medan

selama 3 bulan terakhir pada bulan Januari sampai Maret 2022 terdapat 45.
Perawat merupakan agen penting dalam merawat pasien penyakit stroke
hemoragik, penanganan yang di berikan kepada pasien stroke homeragik Yaitu
sebagai pemberi pelayanan kesehatan, pendidikan, pemberi asuhan keperawatan,
pembaharuan, pengorganisasi pelayanan kesehatan yang khususnya adalah
sebagai pemberi asuhan keperawatan untuk pemulihan pasien. Berdasarkan latar
belakang ini, penulis tertarik untuk membuat studi kasus dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Hemoragik Tn. S di Ruang ICU
Rumah Sakit Hermina Medan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memperoleh pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien dengan Stroke Hemoragik secara konprehensif.

2. Tujuan Khusus
Diharapkan penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian pada pasien Tn. S Stroke Hemoragik
b. Menentukan masalah keperawatan pada pasien Tn. S Stroke Hemoragik
c. Merencakan asuhan keperawatan pada pasien Tn. S Stroke Hemoragik
d. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada pasien Tn. S Stroke Hemoragik
e. Melaksanakan evaluasi pada pasien dengan Stroke Hemoragik
f. Mengidentifikasi kesenjangan yang ada pada teori dan praktek
g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi /
alternatif pemecahan masalah yang terjadi.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. MEDIS
1. Defenisi
Stroke atau penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak
baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis
dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Wijaya
& Putri 2013).
Stroke adalah suatu penyakit deficit neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
pembuluh darahh otak yang terajdi secar mendadak dan menimbulkan gejala dan
tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu.
Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare
2013).
Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak sehingga
menyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan gangguan
fungsi saraf (Haryono,2014).

2. Anatomi dan fisiologi

a. Otak
Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar
100 millar sel saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5% dari
berat tubuh, 70 % oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata
digunakan oleh otak. Berbeda dengan otak dan jaringan lainya. Otak
tidak mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung
dari pasokan aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan
nutrisi. Pada dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi
tertentu yaitu:
1) Otak besar, Otak besar yaitu bagian utama otak yang
berkaitan dengan fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu
fungsi bicara, integritas informasi sensori ( rasa ) dan kontrol
gerakan yang halus. Pada otak besar ditemukan beberapa
lobus yaitu, lobus frontalis, lobus parientalis, lobus
temporalis, dan lobus oksipitalis.
2) Otak kecil, Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk
koordinasi gerakan dan keseimbangan.
3) Batang otak, Berhubungan dengan tulang belakang,
mengendalikan berbagai fungsi tubuh termasuk koordinasi
gerakan mata, menjaga keseimbangan, serta mengatur
pernafasan dan tekanan darah. Batang otak terdiri dari, otak
tengah, pons dan medula oblongata

Gambar 2.2
Anatomi Otak
b. Saraf kepala dibagi dua belas yaitu:
1) Nervus olvaktorius, saraf pembau yang keluar dari otak dibawa
oleh dahi, membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga
hidung ke otak.
2) Nervus optikus, Mensarafi bola mata, membawa rangsangan
penglihatan ke otak.
3) Nervus okulomotoris, bersifat motoris, mensarafi otot-otot
orbital (otot pengerak bola mata), menghantarkan serabut-
serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot
iris
4) Nervus troklearis, bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital.
Saraf pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat
saraf penggerak mata
5) Nervus trigeminus, bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini
mempunyai tiga buah cabang, fungsinya sebagai saraf kembar
tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar. Sarafnya yaitu:
a) Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi
kulit kepala bagian depan kelopak mata atas,
selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
b) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi
atas, bibir atas, palatum, batang hidung, ronga
hidung dan sinus maksilaris.
c) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan
motoris) mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-
serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit
daerah temporal dan dagu.
6) Nervus abdusen, sifatnya motoris, mensarafi otot-otot
orbital.
Fungsinya sebagai saraf penggoyang sisi mata.
7) Nervus fasialis, sifatnya majemuk (sensori dan motorik) serabut-
serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir
ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf
otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya
sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
8) Nervus Vestibulokoklearis, sifatnya sensori, mensarafi alat
pendengar, membawa rangsangan dari pendengaran dan dari
 telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar.
9) Nervus glosofaringeus, sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa
rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus vagus, sifatnya majemuk (sensoris dan motoris)
mengandung saraf-saraf motorik, sensorik dan para simpatis
faring, laring, paru- paru, esofagus, gaster intestinum minor,
kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. fungsinya sebagai
saraf perasa.
11) Nervus asesorius, saraf ini mensarafi muskulus
sternokleidomastoid dan muskulus trapezium, fungsinya sebagai
saraf tambahan.
12) Nervus hipoglosus, saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya
sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum
penyambung

3. Etiologi
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama thrombosis serebral yang adalah penyebbab
paling umum dari stroke (Smeltzer & Bare 2013).Thrombosis
ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah
dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan
kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis
(Wijaya & Putri 2013).
b. Emboli serebri
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab
utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu
thrombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi
sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung.
c. Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural
atau epidural) di bawah durameter (hemoragi subdural), di ruang
sub arachnoid (hemoragik subarachnoid atau dalam susbstansial
otak (Wijaya & Putri 2013).
 Adapun Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik yaitu:
1) Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin
karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika
intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa
mengecilnya pembuluh darah.
2) Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
3) Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita.
4) Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan
stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit
lumen pembuluh darah ke otak.
5) Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat
parah dan menahun.

4. Manifestasi klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak
berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan

c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap
 gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis
yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon.
d. Dysphagia

e. Kehilangan komunikasi

f. Gangguan persepsi

g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis

h. Disfungsi Kandung Kemih

5. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari
plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Wijaya
& Putri 2013).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah, terbawa sebagai

emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang
lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat,
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan
penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi
massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,
hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
 pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan
pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung (Wijaya & Putri 2013).

6. Penatalaksanaan
Fase Akut:

a. Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan,

oksigenisasi dan sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala
15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang .
Post Fase Akut:

a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik

b. Program fisiotherapi

c. Penanganan masalah psikososial

7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut:
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
 Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carespiratori
ratean lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

8. Komplikasi
Menurut (Smeltzer & Bare 2013) komplikasi stroke meliputi hipoksia,
penurunan aliran darah serebral, embolisme serebral dan dekubitus.
B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Wiyaja & Putri 2013 anamnesa pada stroke meliputi identitas
klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua 40 -70 tahun
(Smeltzer & Bare 2013). Jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis
medis.
b. Nyeri kepala yang sangat hebat menjalar ke leher dan wajah
c. Adanya gangguan neurologis
d. Mual dan muntah
Pemeriksaan Fisik
a. Penurunan kesadaran
b. Gejala FAST (Face, Arms drive, Speech, dan Three of signs) merupakan
gejala awal stroke yang harus diwaspadai, yaitu :
1) F = Face (wajah)
Wajah tampak mencong sebelah atau tidak simetris. Sebelah sudut mulut
tertarik ke bawah dan lekukan antara hidung ke sudut mulut atas tampak
mendatar.
2) A = Arms Drive (gerakan lengan)
Pada kelumpuhan lengan ringan/ tidak disadari, maka lengan yang lumpuh
tersebut akan turun (menjadi tidak sejajar lagi). Pada kelumpuhan yang
berat, lengan yang lumpuh tersebut sudah tidak bisa diangkat lagi bahkan
sampai tidak bisa digerakkan sama sekali.
3) S = Speech (bicara)
Bicara menjadi pelo (artikulasi terganggu) atau tidak dapat berkata-kata
(gagu) atau dapat bicara akan tetapi tidak mengerti pertanyaan orang lain
sehingga komunikasi verbal tidak nyambung.
4) T = Three of signs (ketiga tanda diatas)
Ada ketiga-tiga gejala yaitu perubahan wajah, kelumpuhan, dan bicara. Ada
tambahan gejala/ tanda lain stroke, yaitu :
a) Orang tiba-tiba terlihat mengantuk berat atau kehilangan kesadaran atau
pingsan.
b) Pusing berputar.
 c) Rasa baal atau kesemutan separuh badan.
d) Gangguan penglihatan secara tiba-tiba pada satu atau dua mata.

Menurut Wijaya & Putri (2013) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan

saraf kranial I - XII.

a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada

fungsi penciuman.

b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori

primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam
area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuhh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis
pada tubuhh.
d. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
e. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
f. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
g. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
h. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
i. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
j. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
nafas
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif
c. Risiko aspirasi
d. Risiko cedera
e. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskuler,
gangguan saraf kranialis, paralisis serebral
f. Risiko defisit nutrisi
g. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, gangguan kognitif, gangguan persepsi sensori
h. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan
i. Gangguan memori Berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak,
hipoksia, gangguan neurorogis
j. Konfusi akut Berhubungan dengan : delirium, demensia
k. Konfusi kronik Berhubungan dengan : cedera otak ( kerusakan
serebrovaskuler karena hipoksia/ infark)
l. Gangguan eliminasi urin Berhubungan dengan penurunan kemampuan
menyadari tanda – tanda gangguan kandung kemih, ketidakmampuan
mengakses toilet (imobilisasi), ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi
m. Inkontinensia fekal Berhubungan dengan kerusakan susunan saraf
motoric bawah, gangguan kognitif, kehilangan fungsi sfingter rektum
n. Gangguan persepsi sensori Berhubungan dengan hipoksia serebral
o. Gangguan komunikasi verbal Berhubungan dengan penurunan
sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler
p. Koping tidak efektif Berhubungan dengan krisis situasional,
ketidakadekuatan strategi koping, ketidakadekuatan system
pendukung, ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi
masalah
q. Ansietas Berhubungan dengan prosedur persiapan tindakan operasi,
kurang pengetahuan dan perubahan status kesehatan
r. Gangguan citra tubuh Berhubungan dengan : perubahan fungsi
kognitif, perubahan fungsi tubuh (kelumpuhan)
s. Harga diri rendah situasional
 t. Berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh, perubahan peran
social, Riwayat penolakan
u. Harga diri rendah kronis Berhubungan dengan kurangnya pengakuan
orang lain, ketidak efektifkan mengatasi masalah kehilangan

3. Intervensi Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Intervensi Utama : Latihan Batuk dan Managemen Jalan Nafas
Observasi :
1) Identifikasi pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) dan bunyi
nafas (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
2) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3) Identifikasi kemampuan batuk
4) Monitor tanda dan gejala adanya infeksi saluran nafas
Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenen jalan nafas
2) Atur posisi semi-fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
6) Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi : Pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

b. Risiko perfusi serebral tidak efektif

Intervensi Utama : Managemen Peningkatan Intra Kranial
Observasi :
1) Identifikasi tanda/ gejala peningkatan TIK
2) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
3) Monitor status pernapasan
Terapeutik :
1) Berikan posisi semi fowler
2) Hindari manuver valsava
3) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang nyaman
4) Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi :
1) Pemberian sedasi atau anti konvulsan, bila perlu
2) Pemberian diuretic osmosis, bila perlu
3) Pemberian pelunak tinja, bila perlu
c. Risiko aspirasi
Intervensi Utama : Managemen Jalan Nafas
Observasi :
1) Identifikasi pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) dan bunyi
nafas (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
2) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenen jalan nafas
2) Atur posisi semi-fowler atau fowler
3) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4) Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
5) Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi : Pemberian bronkhodilator atau ekspektoran, jika perlu

d. Risiko cedera
Intervensi Utama : Pencegahan Cedera
Observasi :
1) Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
2) Monitor keadaan umum dan kesadaran pasien
Terapeutik :
1) Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat di gunakan
2) Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
3) Diskusikan dengan keluarga yang dapat mendampingi pasien
4) Diskusikan tentang alat bantu mobilisasi yang sesuai
5) Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan

e. Gangguan menelan
Intervensi Utama : Pencegahan Aspirasi
Observasi :
1) Monitor tingkat kesadaran, batuk dan kemampuan menelan
2) Monitor status pernapasan (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) dan
bunyi nafas (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3) Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan oral
Terapeutik :
1) Posisikan semi fowler sebelum memberikan asupan oral
2) Pertahankan posisi semi fowler selama pasien tidak sadar
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas
4) Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
5) Pasang NGT, bila perlu
6) Hindari memberi makanan melalui NGT bila residu banyak

f. Resiko Defisit Nutrisi

Intervensi Utama : Managemen Nutrisi
Observasi :
1) Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
2) Identifikasi status nutrisi, makanan yang disukai
3) Identikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
4) Monitor berat badan secara berkala
Terapeutik :
1) Timbang berat badan secara rutin
2) Lakukan oral hyigene sebelum makan, jika perlu
3) Berikan makanan tinggi serat, tinggi protein dan tinggi kalori
4) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
5) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di butuhkan, jika perlu
2) Pemberian suplemen, jika perlu

g. Gangguan mobilitas fisik

Intervensi Utama : Dukungan Mobilisasi dan Ambulasi
Observasi :
1) Identifikasi adanya keluhan fisik
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor kondisi umum dan frekuensi jantung sebelum, selama dan
setelah mobilisasi/ ambulasi
Terapeutik :
1) Fasilitasi aktivitas menggunakan alat bantu
2) Fasilitasi melakukan pergerakan
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
h. Defisit perawatan diri
Intervensi Utama : Dukungan Perawatan Diri
Observasi :
1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
2) Monitor tingkat kemandirian
3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Terapeutik :
1) Sediakan lingkungan yang terapeutik
2) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
3) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri

i. Gangguan memori
Intervensi Utama : Orientasi Realita dan Latih Memori
Observasi :
1) Monitor perubahan orientasi, kognitif dan perilaku
2) Identifikasi masalah memori yang dialami
3) Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
Terapeutik :
1) Orientasikan orang, tempat dan waktu
2) Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
3) Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali di
ucapkan, jika perlu
4) Hadirkan realita (mis.beri penjelasan alternatif, hindari perdebatan
bila pasien salah mengingat memori)
5) Koreksi kesalahan orientasi
6) Fasilitasi mengingatkembali pengalaman masa lalu, jika perlu
Kolaborasi : rujuk ke terapi akupasi, jika perlu
j. Konfusi akut
Intervensi Utama : Managemen Demensia
Observasi :
1) Identifikasi Riwayat fisik, psikologis dan kebiasaan
2) Identifikasi pola aktivitas (mis.tidur, minum, obat, eliminasi, asupan
oral,perawatan diri)
Terapeutik :
1) Sediakan lingkungan yang aman, nyaman dan rendah stimulus
2) Orientasikan waktu, tempat dan orang
3) Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan dan
mengevaluasi perawatan
4) Libatkan kegiatan dengan keluarga seuai dengan kognitif

k. Konfusi kronis
Intervensi Utama : Managemen Demensia
Observasi :
1) Identifikasi riwayat fisik, psikologis dan kebiasaan
2) Identifikasi pola aktivitas (mis.tidur, minum, obat, eliminasi, asupan
oral,perawatan diri)
Terapeutik :
1) Sediakan lingkungan yang aman, nyaman dan rendah stimulus
2) Orientasikan waktu, tempat dan orang
3) Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan dan
mengevaluasi perawatan
4) Libatkan kegiatan dengan keluarga seuai dengan kognitif

l. Gangguan eliminasi urin

Intervensi Utama : Dukungan Perawatan Diri : BAK
Observasi :
1) Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin
2) Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urin
3) Monitoring eliminasi urin (mis.frekuensi, konsistensi, aroma, vol-
ume dan warna)
Terapeutik :
1) Catat waktu waktu waktu asupan minum dan haluaran berkemih
2) Batasi asupan, bila perlu
3) Ambil sampel urin untuk pemeriksaan urin lengkap atau kultur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat diuretik, bila perlu

m. Inkontinensia fekal
Intervensi Utama : Perawatan Inkontinensil Fekal
Observasi :
1) Monitor peristaltic usus secara teratur
2) Identifikasi penyebab inkontinensial fekal baik fisik maupun
psikologis (mis.gangguan saraf motoric bagian bawah, penurunan
tonus otot, dll)
3) Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses
4) Monitor kondisi kulit perianal
Terapeutik :
1) Bersihkan daerah perianal dngan sabun dan air
2) Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
3) Laksanakan program Latihan usus (bowel training), jika perlu
4) Berikan celana pelindung/ popok/ pampers sesuai kebutuhan
Kolaborasi : pemberian obat diare, bila perlu

n. Gangguan persepsi sensori

Intervensi Utama : Promosi Komunikasi (Defisit Bicara)
Observasi : Periksa status mental, status sensori dan kenyamanan
(mis.nyeri, kelelahan)
Terapeutik :
1) Pertahankan lingkungan yang aman
2) Diskusikan tingkat toleransi terhadap stimulus sensor
3) Batasi stimulus lingkungan
4) Jadwalkan aktivitas harian
Kolaborasi : pemberian obat yang mempengaruhi stimulus, bila perlu

o. Gangguan komunikasi verbal

Intervensi Utama : Minimalisasi Rangsangan
Observasi :
1) Monitor kecepatan, tekanan, kualitas, volume bicara
2) Monitor proses kognitif yang berkaitan dengan bicara (mis.gangguan
memori)
3) Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik :
1) Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. Menulis, berkedip,
papan komunikasi, dll)
2) Ulangi apa yang disampaikan pasien
3) Berikan dukungan psikologis
4) Gunakan juru bicara, bila perlu
Kolaborasi : Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
p. Koping tidak efektif
Intervensi Utama : Promosi Koping
Observasi :
1) Identifikasi pemahaman proses penyakit dan kemampuan yang
dimiliki untuk menyelesaikan masalah
2) Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
Terapeutik :
1) Diskusikan perubahan peran yang terjadi
2) Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
3) Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
4) Diskusikan tentang risiko yang dapat membahayakan diri sendiri
5) Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

q. Ansietas
Intervensi Utama : Reduksi Anxietas dan Terapi Relaksasi
Observasi :
1) Identifikasi tingkat anxietas pasien
2) Identifikasi faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi anxietas
3) Identifikasi kemampuan keluarga mengatasi anxietas
Terapeutik :
1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan kurangi kebisingan
2) Pahami situasi yang membuat anxietas
3) Libatkan keluarga untuk mengalihkan ansietas melalui hal - hal atauu
kegiatan yang di sukai pasien
r. Gangguan Citra Tubuh
Intervensi Utama : Promosi Citra Tubuh
Observasi :
1) Identifikasi perubahan fisik (terutama pergerakan)
2) Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
Terapeutik :
1) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
2) Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
(hemiparese dan hemiplegi)

s. Harga diri rendah situasional

Intervensi Utama : Promosi Harga Diri
Observasi :
1) Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
2) Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik :
1) Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
2) Diskusikan pernyataan terhadap harga diri
3) Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
4) Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
5) Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga diri

t. Harga diri rendah kronis

Intervensi Utama : Promosi Harga Diri
Observasi :
1) Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
2) Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik :
1) Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
2) Diskusikan pernyataan terhadap harga diri
3) Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
4) Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
5) Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga diri
 BAB III
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan hari Senin, 16 April 2022
Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 66 tahun
Pendidikan : SLTA/sederajad
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : tanjung balai
No Register : Z.074849
Diagnosa Medis : Stroke Haemorogik
DPJP : dr. A SpS
Penanggung jawab
Nama : Tn J
Umur : 28 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak

ASSEMEN GAWAT DARURAT

Tanggal : 16/04/22 jam kedatangan 08.10
Kondisi pasien : Emergency
Alergi : tidak ada
Anamnesis : Allo Anamnesa
Pendidikan pasien : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Social ekonomi : sedang
Status psikologis : tidak dapat dikaji

Data subyektif
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang : Penurunan kesadaran sejak hari jumat dialami
secara tiba tiba , awalnya pasien mengeluh mengantuk
tetapi setelah itu tidak bisa dibangunkan. Sesak nafas
ada, riw bicara pelo
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi ( tidak terkontrol )
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat SMRS : Amlodipin

Data obyektif
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 103 x/I, suhu : 37,3 , RR : 28 x/i
BB : 70 Kg, GCS : E : 2 M : 4 V : 2 , SpO2 : 88 %
Keadaan umum : Buruk kesadaran : Sopor
Resiko jatuh : tinggi
Nilai Nyeri :Tidak Ada,
Masalah keperawatan:
Perfusi serebral tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Rencana Tindakan Keperawatan:

Monitor tanda-tanda vital ,
Monitor kesadaran
Monitoring saturasi
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui NRM,
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Tiba diruangan :Tanggal 16-04-2022 pkl 11.00 Pengkajian :Tanggal 16-04-
2022
Diperoleh dari : Keluarga Hubungan dengan pasien: anak

Cara masuk : ❑ Jalan tanpa bantuan √ Dengan tempat tidur ❑ Dengan kursi
roda ❑ Dengan strethcer

Asal pasien : √ IGD ❑Poliklinik ❑ Kamar bersalin ❑Kamar

operasi❑Rujukan
Nama primary nurse : (diisi oleh perawat)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (diisi oleh tenaga keperawatan)
1. Anamnesis : Tanggal 16-04-2022 Pkl 11.00 Diperoleh dari : Br D
2. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
3. Riwayat Penyakit Sekarang : penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu ,
sesak nafas ada
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Amlodipin ( tidak terkontrol )
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
6. Riwayat penggunaan obat : Amlodipin
7. Riwayat Alergi : Tidak ada
8. Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernah
9. Riwayat kemoterapi : Tidak pernah
10. Riwayat Radioterapi : Tidak pernah
11. Golongan darah / Rh : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Sakit Berat
2. Kesadaran : Sopor
3. GCS : 9 ( E 2 M 3 V4)
4. Tanda Vital : TD :140/103 mmHg, Suhu : 36,8°C, Nadi : 91 x/mnt,
Pernafasan : 24 x/mnt
5. Antropometri : Berat badan 70 kg , TB : tidak terukur, LD : tidak terukur,
LP : tidak terukur
6. Pengkajian Persistem :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem
Sistem Susunan saraf Kepala :TAK
pusat Ubun – ubun : Datar
Wajah :TAK
Leher :TAK
Kejang : Tidak
Sensorik : Tidak
Motorik : Tidak ada kelainan
Sistem Penglihatan TAK
Sistem Pendengaran TAK
Sistem Penciuman TAK
Sistem Pernafasan Pola napas : Tachipneu
Retraksi : Tidak
NCH : Tidak
Jenis pernafasan : NRM 10 lpm
Irama napas :Teratur
Terpasang WSD : Tidak
Kesulitan bernapas : Ya , Tachipneu
Batuk dan sekresi : Ada
Warna sputum : Putih
Suara napas : Ronchi
Perkusi : Sonor
Sistem Warna kulit : Normal
Kardiovaskuler Clubbing finger : Tidak
Nyeri dada : Tidak ada
Denyut nadi : Teratur
Sirkulasi : Akral dingin
Pulsasi : Kuat
CRT : < 2 detik
Bunyi jantung : Normal
Sistem Pencernaan TAK
Sistem Genital TAK
Urinaria
Sistem Reproduksi Laki-laki
 Sirkumsisi : Ya
Gangguan prostat : Tidak
Sistem Integumen Turgor : Elastis
Warna : TAK
Integritas : Utuh
Pasien penurunan kesadaran
Sistem Pergerakan sendi : Terbatas
Muskuloskletal Kekuatan otot : Lemah
Nyeri sendi : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
Postur tubuh : Normal

7. Motorik : Bantuan minimal

8. Masalah keperawatan
Perfusi serebral tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Resiko Aspriasi

9. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG : Irama sinus
b. Thorax PA : Pneumonia dan cardiomegaly
c. CT Scan : perdarahan intracerebral pada daerah pons
d. Laboratorium :

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi 1:
Hemoglobin 11,6 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 31,0 40 – 52 %
Lekosit 30.000 3,8 – 10,6 103/µl
Trombosit 234.000 150 – 440 103/µl
Diabetes
Glukosa 87 70-140 mg/dl
sewaktu
Ginjal
Ureum 73,6 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,58 0,62 – 1,26 mg/dl
Elektrolit
Natrium (Na) 125,10 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 3,6 3,5 – 5,0 mmol/L
Clorida (Cl) 90,00 95 – 105 mmol/L
AGD
pH 7,54 7,35 – 7,45 mmHg
pCO2 24,1 35,0 – 45,0 mmHg
pO2 152,0 80,0 – 100,0 meq/L
BE -2,0 -2,5 – 2,5 meq/L
TCO2 21,4 23,0 – 27,0 meq/L
HCO3 20,7 22,0 – 26,0
Sat O2 99,6 94 – 100 %
Analisa Data
No Data fokus Etiologi Masalah
1 Ds : - Peningkatan Perfusi serebral
Do : Intra Kranial tidak efektif
KU : berat, Kes : Sopor
GCS : 9
Akral dingin
Nadi Kuat
Td 140/103 mmhg
N 91 x/m
RR 24 x/m
S 36,8ºc\
SpO2 : 98 % dengan NRM 10 lpm
CT Scan : perdarahan intracerebral
pada daerah pons
1. DS : - disfungsi Bersihan jalan
DO : neuromuskule nafas tidak
KU : berat, Kes : Sopor r efektif
GCS : 9
Suara nafas : ronchi
Sekret : ada
Akral dingin
Td 140/103 mmhg
N 91 x/m
RR 24 x/m
S 36,8ºc
SpO2 : 98 % dengan NRM 10
lpm
3. penurunan Risiko aspirasi
tingkat
kesadaran
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi serebral tidak efektif b/d Peningkatan intra kranial
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuscular
3. Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran

C. Perencanaan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Perencanaan

Kriteria Hasil
1. Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Observasi
efektif b/d Peningkatan tindakan - Identifikasi tanda/
intra kranial keperawatan gejala peningkatan TIK
selama 3 x 24 jam - Identifikasi penyebab
Ds : -
: peningkatan TIK
Do :
- Kesadaran - Monitor status
KU : berat, Kes : Sopor
membaik pernapasan
GCS : 9
- Tekanan Terapeutik :
Akral dingin
darah normal - Berikan posisi semi
Nadi Kuat
- Pola napas fowler
Td 140/103 mmhg
normal - Minimalkan stimulus
N 91 x/m
- Saturasi dengan menyediakan
RR 24 x/m
meningkat lingkungan yang
S 36,8ºc\
nyaman
SpO2 : 98 % dengan
- Berikan oksigen, jika
NRM 10 lpm
perlu
CT Scan : perdarahan
Kolaborasi : Pemberian
intracerebral pada
sedasi atau anti konvulsan,
daerah pons
bila perlu
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif b/d tindakan - Identifikasi pola nafas
disfungsi keperawatan (frekuensi, kedalaman,
neuromuscular selama 3 x 24 jam usaha nafas) dan bunyi
 DS : - : nafas (mis.gurgling,
DO : - Kesadaran mengi, wheezing,
KU : berat, Kes : Sopor membaik ronkhi kering)
GCS : 9 - Tekanan - Monitor sputum
Suara nafas : ronchi darah normal (jumlah, warna, aroma)
Sekret : ada - Pola napas Terapeutik :
Akral dingin normal - Pertahankan kepatenen
Td 140/103 mmhg - Suara nafas jalan nafas
N 91 x/m normal - Atur posisi semi-
RR 24 x/m - Saturasi fowler atau fowler
S 36,8ºc meningkat - Lakukan penghisapan
SpO2 : 98 % dengan lendir, jika perlu
NRM 10 lpm - Berikan oksigen, jika
perlu
Kolaborasi : Pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3 Resiko aspirasi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan - Identifikasi pola nafas
penurunan tingkat keperawatan (frekuensi, kedalaman,
kesadaran selama 1 x 24 jam usaha nafas) dan bunyi
: nafas (mis.gurgling,
- Kesadaran mengi, wheezing,
membaik ronkhi kering)
- Tekanan - Monitor sputum
darah normal (jumlah, warna, aroma)
- Pola napas Terapeutik :
normal - Pertahankan
- Suara nafas kepatenen jalan nafas
normal - Atur posisi semi-
- Saturasi fowler atau fowler
meningkat - Lakukan penghisapan
lendir, jika perlu
- Berikan oksigen, jika
perlu
Kolaborasi :
 Pemberian
bronkhodilator atau
ekspektoran, jika perlu

D. Implementasi

Tgl / jam Tindakan keperawatan Nama

dan
paraf
perawat
16/04/22 Memonitor tanda tanda vital dan keadaan umum Sr. Y
08.10 Respon : Ku buruk , kes : Sopor , TD :110/70
mmHg, Nadi : 103 x/I, suhu : 37,3 , RR : 28 x/i,
GCS : 8 , SpO2 : 88 %
08.15 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan Sr. Y
Respon : oksigen diberikan 10 lpm menggunakan
NRM
08.20 Melakukan instruksi dr jaga Sr. Y
Respon : IUFD Rsol 20 tp , injeksi Omeprazole 40
mg , injeksi citicolin 500 mg
08.35 Membawa pasien untuk dilakukan foto thorax dan Sr. Y
CT Scan
Respon :
Hasil thorax : pneumonia + cardiomegali
CT Scan : perdarahan intracerebral pada daerah
pons
09.10 Melakukan pemasangan kateter dan NGT Sr. Y
Respon : kateter terpasang no 16 balon 30 , NGT no
16 ( residu tidak ada )
09.30 Melakukan Suction Sr. Y
Respon : tampak lendir berwarna putih
09.40 Memberikan terapi instruksi dr jaga Sr. Y
Respon : inj asam traneksamat 1000 mg , mannitol
125 cc habis dalam 30 menit
09.50 Melakukan kolaborasi dengan LAB untuk pemeriksaan Sr. Y
 darah
Respon : hasil terlampir
10.10 Memberikan terapi instruksi dr jaga Sr. Y
Respon : inj meropenem 1 gr , dan IVFD NaCl 3% ,
nebul combivent dan pulmicort
10.20 Melakukan monitoring pernapasan Sr. Y
Respon : pasien tampak sesa, ronchi +
Secret ada berwarna putih
10.40 Mengkaji keadaan umum dan tanda tanda vital Sr. Y
Respon : KU berat , kesadaran spoor, GCS 9
TD : 130/90 , RR : 22 x/I . N : 90 x/I , S : 36,5
E. Evaluasi

Hari/ Evaluasi Keperawatan Nama perawat

TGL/Jam
Sabtu , S:- Sr Y
16/04/22 O:
J. 13.00 KU : berat, Kes : Sopor
GCS : 9 , E: 2 M:3 V: 4
Akral dingin
Nadi Kuat
Td 140/103 mmhg
N 91 x/m
RR 24 x/m
S 36,8ºc\
SpO2 : 98 % dengan NRM 10 lpm
Terpasang NGT tertutup, residu tidak ada
CT Scan : perdarahan intracerebral pada daerah
pons
A:
Dx I :Perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
Dx II :Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
Dx III : resiko aspirasi tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
- Pantau kesadaran dan tanda tanda vital
Minggu S:- Sr Y
17/04/22 O:
Jam 13.00 KU : Sedang , Kes : CM Afasia
GCS : 10 , E: 4 M:6 V: Afasia
Akral hangat
Nadi Kuat
Td 123/82 mmhg
N 93 x/m
RR 20 x/m
S 36ºc\
SpO2 : 98 % dengan NRM 10 lpm
Terpasang NGT tertutup, residu tidak ada
A:
Dx I :Perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
Dx II :Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
Dx III : resiko aspirasi tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
Pantau kesadaran dan tanda tanda vital
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pada tahap pengkajian ini penulis mengacu kepada pengkajian yang terdapat
dalam laporan kasus. Pengkajian kasus dilakukan berdasarkan konsep bio-psiko-
sosial-spiritual sebagai dasar merumuskan diagnosa keperawatan. Sebagai dasar
dalam merumuskan diagnosa keperawatan dalam rencana berdasarkan masalah
yang dihadapi klien dan keluarga. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 April
2022, adapun dalam melakukan pengkajian penulis mendapatkan data melalui
wawancara, observasi pasien dan keluarga, catatan keperawatan dan rekam
medis, serta petugas kesehatan lainnya.
 Manifestasi stroke adalah Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala,
Dysphagia, Kehilangan komunikasi, Gangguan persepsi, Perubahan kemampuan
kognitif dan efek psikologis, Disfungsi Kandung Kemih. Sedangkan pada kasus
TN S yang ditemukan penurunan kesadaran , sesak nafas. Data pengkajian dari
teori dan kasus tidak ada kesenjangan yang terjadi.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada tahap ini penulis menemukan kesenjangan antara teori dan kasus. Pada teori
hanya ada 20 diagnosa keperawatan .
Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul sesuai dengan kasus Tn. S yaitu 3
diagnosa : perfusi serebral tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif, resiko
aspirasi
Untuk diagnosa yang diangkat oleh penulis adalah diagnosa yang mengarah ke
bagian primer yaitu berdasarkan kebutuhan kegawatdaruratan

C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap perencanaan keperawatan merupakan tahap ketiga dari proses
keperawatan dimana disusun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada pasien
dan menentukan tujuan dalam melakukan rencana keperawatan dan kriteria apa
saja yang harus dapat diukur dan diterima sesuai dengan rasional. Dalam tahap ini
penulis telah membuat beberapa perencanaan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah-masalah keperawatan pada Tn.S yang mengalami Stroke
dengan tujuan, kriteria hasil dan menetapkan perencanaan sesuai dengan prioritas
diagnosa keperawatan. Pada tindak perencanaan keperawatan ini tidak mengalami
perbedaan antara kasus yang ditemukan dengan teori. Faktor pendukung dalam
pembuatan perencanaan keperawatan ini adalah dengan tersedianya kerjasama
dan informasi yang cukup dari pihak pasien, keluarga pasien, perawat ruangan,
dokter, maupun penunjang medis yang lain.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tahap keempat dari proses keperawatan dimana
perawat melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Tindakan
keperawatan dilakukan pada tanggal 16 April 2022 adalah sebagai berikut pada
diagnosa Pada tahap pelaksaaan tindakan keperawatan penulis dapat
melaksanakan rencana keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
ditetapkan sebelumnya dan disesuaikan dengan kondisi serta kebutuhan
 pasien.Dalam melakukan keperawatan tidak terdapat kesenjangan antara temuan
kasus dengan teori.Penulis juga tidak menemukan kesulitan dalam pelaksanaan
tindak keperawatan karena penulis bekerja sama dengan perawat ruangan IGD
yang melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
ditetapkan sebelumnya. Faktor pendukung yang penulis dapatkan selama
melakukan tindakan keperawatan adalah sikap keluarga yang kooperatif serta
berpartisipasi aktif,. Faktor penghambat yang penulis temukan antara lain pada
saat implementasi hari ketiga pasien meninggal karena terjadi perubahan kondisi.
Alternatif yang dapat penulis lakukan yaitu melihat catatan keperawatan selama
24 jam .

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan berdasarkan
tujuan dan kriteria hasil. Penulis melakukan evaluasi pada tanggal 16 April 2022.
Berdasarkan perkembangan dari 3 diagnosa keperawatan yang terjadi pada pasien
setelah dilakukan tindakan yang mengacu pada tujuan dan kriteria hasil sesuai
dengan SOAP.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan
gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu.Stroke
Haemoragic adalah stroke yang diakibatkan karena pembuluh darah pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam
suatu daerah di otak dan merusaknya.
 Pada teori disebutkan ada dua puluh diagnosa keperawatan yang muncul pada
pasien dengan STROKE, namun pada pasien penulis hanya menegakkan tiga
diagnosa keperawatan, hal ini dikarenakan penulis menemukan data sesuai dengan
pengkajian yang ada. Tidak terdapat kese njangan diagnosa keperawatan antara
teori dengan kasus.

Perencanaan dan pelaksaan tindakan keperawatan tidak mengalami perubahan

antara teori dan kasus. Untuk penatalaksaan kasus STROKE meliputi, observasi
tanda-tanda vital, monitor kesadaran dan pola napas, pemberian oksigen,
melakukan suction . Pada evaluasi keperawatan diharapkan tercapainya tujuan dan
kriteria hasil pada diagnosa, namun saat dilakukan implementasi hari kedua pasien
meninggal dunia .

B. SARAN
Semoga apa yang penulis sajikan dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dan
sebagai masukan dalam memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik bagi
pasien. Penulis sadar bahwa pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna
sehingga penulis berharap agar makalah ini menjadi motivasi bagi teman-teman
untuk membuat makalah yang lebih baik sehingga menambah wawasan bagi
semua. Penulis juga berharap agar aplikasi perawatan pasien dengan STROKE
dapat di laksanakan sesuai dengan tata laksana dalam pemberian asuhan
keperawatan terhadap pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, dkk .2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth .2000. Patofisiologis. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta: EGC
Herdman & Kamitsuru. (2015). Nanda Internation Inc. Diagnosis Keperawatan :
Definisi &Klasifikasi 2015-2017. Ahli bahsa Budi Anna Keliat. Jakarta Kementrian
Kesehatan RI.2013 . Riset Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI Kemenkes RI. 2018.Riset
Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI 2018 Manjoer .2000. Kapitaselekta kedokteran.
Media aesculapius: Jakartas Mardjono. 2003. Neurologis Klinis Dasar. Dian rakyat:
Jakarta Moorhead, dkk. 2017. Nursing Outcome Classification. Jakarta : Elsevier.
Nanda International.2017. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 10.
Jakarta: EGC.
Nugroho. 2011. Asuhaan keperawatan penyakit dalam dan bedah. Nuha medika :
yokyakarta.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC
Wijaya & Putri.2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Med