ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STOKE

ec. CVD HEMORAGIC

DI UNIT PELAYANAN INTENSIF UMUM

PKSC

Di susun oleh :

Tatang sopyan

NIK : KS 99

Pelayanan Kesehatan St. Carolus

Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat

Oktober 2012
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Tn. “S” Di unit Pelayanan Intensif dengan Stroke ec. CVD Hemoragic”.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah
memberikan bimbingan dan dukungan selama dalam penyusunan makalah ini, khususnya kepada:

1. Sr. Ros Isti Rahayuningsih CB, BSN Selaku Direktur Keperawatan Pelayanan Kesehatan
Sint. Carolus.

2. Ibu Ns. Anna Retno Windardi, SKep selaku staff Direktur Keperawatan bidang Tenaga
Keperawatan Pelayanan Kesehatan Sint Carolus

3. Ibu Bertha Tri Sumartini, Mkep selaku ketua Komite Keperawatan Pelayanan Kesehatan
Sint Carolus.

4. Ibu Ns. Mch Endang, S.kep selaku wakil ketua komite keperawatan Pelayanan Kesehatan
Sint Carolus

5. Sr. Ros Isti Rahayuningsih CB, BSN selaku kepala UPI di Pelayanan Kesehatan Sint
carolus.

6. Ibu Ns. Nurhaima pakpahan, S.kep selaku supervisior klinik UPI di Pelayanan Kesehatan
Sint Carolus.

7. Para perawat dan seluruh karyawan UPI yang telah membantu dalam pembuatan makalah
ini yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Untuk itu
penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak yang membaca
demi penyempurnaan makalah ini.

Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat berguna kita semua dalam pengembangan
pelayanan kesehatan.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i

DAFTAR ISI.................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.....................................................................................................................1

B. Tujuan............................................................................................................................1

C. MetodePenulisan.............................................................................................................2

D. Sistematika penulisan.........................................................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medik

1. Definisi.......................................................................................................................

3. Etiologi ...................................................................................................................

2. Anatomi Fisiologi.......................................................................................................

3. Patofisiologi.......................................................................................................................

4. Patoflow diagram...............................................................................................................

5. manifestasi klinik.......................................................................................................

6. Faktor resiko..........................................................................................................

7. Test diagnostik...................................................................................

8. Penatalaksanaan Medik............................................................................................

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian.................................................................................................................

2. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................

3. Perencanaan keperawatan........................................................................................

BAB III PENGAMATAN KASUS.......................................................................................

BAB IV PEMBAHASAN KASUS.......................................................................................

BAB V KESIMPULAN....................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan gangguan sistem persarafan yang banyak terjadi di ICU. Stroke terbagi
menjadi 2 yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke dapat terjadi pada semua
tingkatan umur, tapi yang paling sering pada usia 75 – 85 tahun. Thrombosis ( bekuan di
dalam pembuluh darah otak). Embolisme serebral yang mengakibatkan iskemik menjadi
penyebab stroke.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan umum

Tujuan umum dari penyusunan asuhan keperawatan ini adalah agar perawat dapat
memberikan asuhan keperawatan yang tepat bagi pasien CVD

2. Tujuan khusus
a. untuk mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik
serta komplikasi dari CVD.
b. untuk membandingkan antara teori dan kasus.
C. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah pendekatan yang
digunakan dalam menghimpun data/informasi melalui:

1. Studi kepustakaan
Mengambil beberapa literature sebagai sumber dan acuan teori dalam penulisan makalah
mengenai CVD.
2. Studi kasus
Melalui wawancara dan pengamatan secara langsung pada klien dengan CVD dan
keluarganya.
D. Sistematika Penuliisan

Sistematika penulisan makalah ini dimulai dengan Bab I Pendahuluan yang terdiri dari latar
belakang, tujuan penulis, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab II terdiri dari
tinjauan teoritis yang meliputi konsep dasar medik yaitu definisi, anatomi fisiologi, etiologi,
patofisiologi, patoflow diagram, manifestasi klinis, test diagnostik, penatalaksanaan.
Kemudian dilanjutkan dengan konsep dasar keperawatan yang terdiri dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan. Bab III pengamatan kasus yang terdiri dari
pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan
evaluasi. Bab IV pembahasan kasus dan Bab V kesimpulan dan saran dari makalah ini, yang
diakhiri dengan daftar pustaka.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIK

1. Definisi
Stroke adalah : penyakit serebrovaskuler yang menunjukan adanya beberapa kelainan
otak baik secara fungsional maupun struktural yang di sebabkan oleh keadaan patologis
dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (marilyn E.
Doenges,1999)
Stroke adalah : defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlansung 24
jam sebagai akibat dari cerebro vasculer desease (CVD) yaitu gangguan neurologi yang
sering terjadi pada orang dewasa ( Huddak & Gallo, 1996)
Stroke adalah : kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah
ke bagian otak (brunner & sudarth 2002)

2. Anatomi Fisiologi
Otak di bagi menjadi empat bagian yaitu :
1. Cerebrum ( otak besar )
Adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga di sebut dengan nama cerebral
cortex, forebrain atau otak depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang
membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki
kemampuan berfikir, analisa, logika, bahasa kesadaran, perencanaan, memori dan
kemampuan visual.
Cerbrum terbagi menjadi empat bagian yang di sebut lobus yang menonjol di sebut
gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Lobus – lobus
tersebut antara lain :
a. Lobus frontal
Merupakan bagian lobus yang paling depan dari otak besar. Lobus ini
berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognitif,
perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual, dan kemampuan bahasa secara umum.
b. Lobus parietal
Lobus ini berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti
tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
 c. Lobus occipital
Lobus ini ada di bagian paling belakang berhubungan dengan rangsangan visual
yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek
yang di tangkap oleh retina mata.
d. Lobus temporal
Berada di bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan
informasi dan bahasa dalam bentuk suara.

Selain di di bagi menjadi empat lobus cerebrum juga bisa di bagi menjadi dua belahan
yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Belahan otak kanan terlibat dalam
kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berfikir
rasional.

2. Cerebellum (otak kecil )

Cerebellum atau bisa di sebut juga otak kecil terletak di bagian belakang kepala dekat
dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak,
di antaranya mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi
otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian
gerakan otomatis yang di pelajari seperti gerakan mengendarai mobil gerakan tangan
saat menulis dan lain sebagainya.
Jika terjadi terjadi cedera pada otak kecil, mengakibatkan gangguan koordinasi
gerakan otot.
3. Brainstem ( batang otak )
Brainstem atau batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala
bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang
belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernafasan,
denyut jantung, suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber
insting dasar manusia yaitu fight or flight ( lawan atau lari ) saat datangnya bahaya.
Batang otak terdiri dari tiga bagian yaitu :
a. Mesencephalon atau otak tengah.
Bisa juga di sebut mid brain adalah bagian teratas dari batang otak yang
menghubungkan otak besar dan otak kecil. Otak tengah berfungsi dalam
mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur
gerakan tubuh dan pendengaran.
b. Medulla oblongata
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan
menuju kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi
otomatis otak seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan dan pencernaan.
 c. Pons
Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang menentukan kita terjaga atau tertidur.
4. Limbic system ( sistem limbik )
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak sistem limbik
berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara
hemostatis, rasa haus, lapar dan dorongan seks, pusat rasa senag pusat metabolisme
dan memoti jangka panjang.

3. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya stroke dapat di bedakan menjadi dua macam yaitu :
a. Stroke iskemik (non hemoragik)
Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga dapat
menyebabkan penurunan suplai oksigen pada jaringan otak ( iskemik) hingga
menimbulkan nekrosis. 87% kasus stroke di sebabkan karena adanya sumbatan yang
berupa thrombus atau embolus.
Thrombus adalah gumpalan / sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya
jantung atau arteri besar lainnya. Faktor yang berpengaruh adalah denyut jantung
yang ireguler (artrial fibrillation ) yang merupakan tanda sumbatan di jantung yang
dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah di otak
(arterosklerosis) akan meningkatkan terjadinya stroke iskemik.
Embolous adalah merupakan penyumbatan pembuluh darah di otakoleh bekuan
darah, lemak atau udara. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
- Katup – katup jantung yang rusak akibat rheumatoid hart desease.
- Mycard infark.
- Fibillasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosonganventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil sehingga sewaktu - waktu kosong sama
sekali dan mengeluarkan embolus – embolus kecil.
- Endokarditis oleh bakteri atau non bakterimenyebabkan terbentuknya gumpalan –
gumpalan pada endokardium.
b. Stroke hemoragik.
Stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh di otak. Ada
beberapa penyebab pecahnya pembuluhdarah otak yang menyebabkan stroke
hemoragik yaitu ;
- Aneurysma berry : biasanya defek kongenital.
- Aneurysma fusimormis: berasal dari arterosklerosis.
- Aneurysma mycotik : dari vaskulirit nekrose dan emboli sepsis.
 - Malformasi arteriovenous terjadi persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri masuk ke vena.
- Ruptur arteriol serebral : akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.\

Berdasarkanperjalanan klinisnya :

a. TIA ( transit ischemik attack). Serangan iskemik sejenak.

Stroke dengan gejala hemiparesis, atau disfasia yang menghilang dalam 24 jam.stroke
jenis ini cepat membaik.
TIA sebagai akibat dari menurunnya cerebra blood flow pada daerah – daerah otak
yang tertentu, karena adanya arterosklerosis yang akibatnya daerah otak tersebut tidak
memiliki vascularisasi yang baik ( cerebro vascular insuffisiency ).
b. RIND ( Reversible ischemic neurologi defisit ).
Pada dasarnya hampir sama dengan TIA hanya saja defisit neurologinya berlangsung
lebih lama ( dapat sampai tiga minggu).
c. Stroke in Evolution.
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana ganguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk, proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
Misalnyapenderita yang mula – mula hanya apatis menjadi soporeus. Ini di akibatkan
karena adanya iskemik serebri, atau thrombus yang menyumbat suatu arteri sehingga
menimbulkan edema di daerah otak.
d. Comleted stroke
Stroke yang memperlihatkan tanda – tanda defisit neurologis yang menetap.

4. Patofisiologi
Pada stroke iskemik, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah ke otak
sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnyake dalam sel otak
yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit
deapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran. Jika
kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyebabkan nekrosis,
selanjutnya menjadi infark.
Pada pendarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang
kemudian masuk ke dalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang
terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial. Pada saat
yang sama, pendarahan dapat juga menyebabkan terhentinya suplay oksigen dan nutrisi
ke daerah yang terkena.
5. Manifestasi klinis

Perbedaan gejala stroke berdasarkan proses patologis

Gejala ( anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktif
Nyeri kepala Tidak ada Ada
Kejang Tidak ada ++
Kesadaran menurun Kadang – kadang ( sedikit ) +++ hebat sampai koma

Gejala objektif
Koma +/- ++
Kaku kuduk Tidak ada ++
Kernign sign Tidak ada +
Papil edema Tidak ada +
Pendarahan retina Tidak ada +
Perbedaan pependarahan intra serebral dan subarachnoid

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1 – 2 menit
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
Kejang Umum Sering fokal
Kesadaran Menurun Menurun
Tanda rangsangan meningen +/- Sementara
Hemiparese ++ +++
Gangguan saraf otak + +/-

Kemungkinan ke cacatan pada stroke :

Stroke hemisfer kiri :

 hemiparesis atau hemiplegi sisi kanan

 perilaku lambat dan sangat hati – hati.
 Kelainan bidang pandang kanan.
 Ekspresif, reseptif, atau disfagia global.
 Stroke hemisfer kanan :

 Hemiparesis atau hemiplegi kiri.

 Defisit spasial – perseptual.
 Penilaian buruk.
 Memperlihatkan ketidak sadaran defisit pada bagian sakit oleh karenanya
mempunyai kerentanan untuk jatuh atau cedera lainnya.
 Kelainan bidang visual kiri.
6. Faktor resiko pada stroke
a. Tidak dapat di rubah ( non reversible).
● jenis kelamin : pria lebih sering di temukan menderita stroke di banding wanita.
● usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
● keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

b. Dapat di rubah (reversible )

● Hipertensi
● Penyakit jantung
● Kolesterol tinggi
● Obesitas
● Diabetes melitus
● stress emosional
c. Kebiasaan hidup
● merokok
● peminum alkohol
● obat – obatan terlarang
● aktivitas yang berlebihan dan makan – makanan berkolesterol tinggi
7. Test diagnostik
 CT scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma,iskemia dan adanya infark.
 MRI : menunjukan daerah yang mengalami infark dan hemoragik
 EKG irama yang muncul T inverted, ST depresi dan QT memanjang.
 Angiografi serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti pendarahan atau obstruksi arteri.
 Punksi lumbal : tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
 Lab Hb, Ht, PT, APTT
8. Penatalaksanaan medik
Patoflow diagram stroke

Stroke

Stoke non
hemoragik

Trombus /
embolus

Lemak,
udara,bekuan
darah

Oklusi

Perfusi
jar .cerebral Stroke
menurun hemoragik

iskemik

Hipertensi /
Hipoksia arterosklerosis
Aktifitas
elektrolit
terganggu
Mendesak
Metabolisme
arteriol
anaerob Pompa Na, K
gagal
Pecahnya
pembuluh
Asam laktat darah
Na, K influk
meningkat

pendarahan
Retensi cairan
Nekrotik
jaringan otak

Oedema aneusrima Kelemahan fisik

cerebral
Infark

Menurunnya
Kerusakan Peningkatan kemampuanbat
neuromuskuler TIK hemiparesis uk

DP :
DP : gangguan DP : Gangguan
komunikasi Penurunan mobilitas fisik
DP : Ketidak DP :
verbal perfusi mampuan Bersihan
jaringan merawat diri jalan nafas
sesrebral tidak efektif
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Aktivitas / istirahat.
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur
2. Sirkulasi
Adanya penyakit jantung MCI, Disritmia, hipertensi.
3. Integritas ego
Emosi labil,respon tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK.
5. Makanan / cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi, tenggorokan dan disfagia.
6. Neuro sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, pendarahan subarachnoid dan intracranial, lapang pandang
menyempit, hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan.
7. Nyaman / nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku, kelemahan / tegang di sekitar muka.
8. Respirasi
Ketidak mampuan menelan, batuk, dan kelemahan pada refleks menelan.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang, sehingga mudah terjadi injury.
10. Interaksi sosial
Ketidak mampuan berkomunikasi atau afasia.

C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret
HYD :
 Bunyi nafas vesikuler
 RR normal
 Tidak ada tanda – tanda sianosis
 Tidak ada sputum

Rencana tindakan :

1) Auskultasi bunyi nafas

2) Observasi tanda – tanda vital
3) Berikan posisi semifowler
4) Lakukan suction dengan menggunakan mayo jika kesadaran menurun
 5) Bila memungkinkan fisiotheraphi dada dan latihan nafas dalam
6) Kolaborasi pemberian oksigen dan therapy inhalasi

2. Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan

HYD :
 Tingkat kesadaran membaik ( GCS meningkat )
 Fungsi kognitif memori dan motorik meningkat
 TTV stabil
 Tidak ada tanda –tanda TIK

Rencana tindakan :

1) Pantau tanda – tanda penurunan perfusi serebral : GCS, bahasa, respon, pupil.
2) Observasi TTV tiap jam, sesuai kondisi pasien.
3) Pantau intake output cairan, balance tiap 24 jam.
4) Pertahankan tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala 30°.
5) Hindari valsava seperti batuk atau mengejan.
6) Pertahankan lingkungan yang nyaman.
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro moskuler, kelemahan, hemiparese.
HYD :
 Tidak ada kontraktur.
 Kontraksi otot membaik
 Mobilisasi bertahap

Rencana tindakan :

1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien

2) Pantau kekuatan otot
3) Rubah posisi tiap 2 jam
4) Lakukan ROM pasif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil
5) Kolaborasi dengan petugas fisiotherapy
4. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromuskuler.
HYD :
 Klien dapat mengekspresikan perasaan
 Memahami maksud dan pembicaraan orang lain
 Pembicaraan pasien dapat di fahami
Rencana tindakan :

1) Evaluasi sifat dan beratnya afasia

2) Lakukan komunikasi dengan wajar bahasa jelas, sederhana dan bila perlu di ulang
3) Dengarkan dengan seksama jika pasien mulai berbicara
4) Berdiri di lapang pandang pasien pada saat bicara
5) Latih otot bicara secara optimal
6) Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien
7) Kolaborasi dengan therapy wicara

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat
HYD :
 Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
 Berat badan dalam batas normal
 Tidak ada mual muntah

Rencana tindakan :

1) Kaji faaktor penyebab yang mempengaruhi menerima makan dan minum

2) Hitung kebutuhan nutrisi perhari
3) Catat intake makanan
4) Bantu pasien untuk berlatih menelan
5) Beri makanan via NGT bila kemampuan menelan pasien lemah
6) Kolaborasi dengan bagian gizi

6. Ketidak mampuan merawat diri b/d kelemahan fisik

HYD :
 Dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri
 Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
 Melakukan aktivitas secara mandiri

Rencana tindakan :

1) Pantau kemampuan klien dalam merawat diri

2) Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang di perlukan
3) Dekatkan barang – barang yang di butuhkan pasien
4) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
5) Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri
 BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn. “S”

Umur : 55 th

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Karyawan swasta

Tgl masuk : 05 – 10 – 12

Diagnosa : CVD Hemoragik

2. Pengkajian
Pada tanggal 05/10/12 setelah mandi os mengeluh kepalanya pusing lemas mual dan sempat
muntah satu kali. Os sulit bicara tetapi masih bisa kontak, ektremitas kanan sulit untuk di
gerakkan . kemudian os di bawa ke RS Pondok Kopi sampai di RS Pondok Kopi kesadaran
makin menurun, kemudian di intubasi, tetapi ICU penuh. Kemudian di rujuk ke PKSC dan
masuk UPI.
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi danrutin minum captopril 1 x 25
mg. Keluarga juga mengatakan pasien tidak pernah di rawat dan tidak pernah operasi, hanya
berobat jalan saja untuk kontrol hipertensinya.
Pada saat pengkajian keadaan umum tampak sakit berat kesadaran sopor GCS : E 2, M 3, V
ETT, pupil isokor, refleks cahaya +/+, terdapat hemiparese dextra, akral hangat perfusi
cukup, cap refill < 3 detik, BJ I & II tunggal, pulsasi nadi perifer cukup kuat, gambaran ECG
monitor SR, pernafasan di bantu ventilator dengan mode : PC 12, RR 15, PEEP 5, fio2 40 %,
SpO2 100 %, ronchi +/+, weezing -/-, abdomen supel, BU +, NGT +, CPL +, warna hitam,
diuresis via chateter, urine lancar warna kuning jernih, turgor kulit elastis, mukosa bibir
lembab, infus di tangan kiri lancar. Observasi tanda – tanda vital : TD = 256 / 154 MmHg,
HR = 94 x/mnt, RR = 26 x/mnt, S = 37,3 °C
3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Tanggal dan hasil Nilai normal

Darah rutin 05 – 10 – 12
Hemoglobin 14.4 mg/dL 13.5 – 17.5
Hematokrit 42 % 40 – 50
Leukosit 14.0 10^3/uL (H) 50.0 – 10.0
Trombosit 215 10^3/uL 150 – 400

Elelktrolit
Natrium 141 mmol/L 132 – 145
Kalium 3.79 mmol/L 3.50 – 5.50
Chlorida 94 mmol/L (L) 98 – 110

Chemistry
SGOT 30.41 U/L 10.00 – 35.00
SGPT 30. 17 U/L 10.00 – 45.00
Ureum 35 mg/dL 10 – 50
Creatinin 1.3 mg/dL 0.67 – 1.17

Analisa gas darah

PH 7.43 7.34 – 7.45
P CO2 28.3 mmHg (L) 35.0 - 45.0
P O2 173 mmHg (H) 75 – 100
HCO3 19.2 mEq/L 22 – 26
BE -3.10 mmol/L (L) -2.50 - +2.50
Spo2 99.90 % 95.00 – 98.00

Analisa gas darah 06 – 10 - 12

PH 7.49 7.34 – 7.45
P CO2 24.0 mmHg (L) 35.0 - 45.0
P O2 136 mmHg (H) 75 – 100
HCO3 18.8 mEq/L (L) 22 – 26
BE -2.0 mmol/L (L) -2.50 - +2.50
Spo2 99.90 % 95.00 – 98.00
 Analisa gas darah 07 – 10 – 12
PH 7.44 7.34 – 7.45
P CO2 30.7 mmHg (L) 35.0 - 45.0
P O2 145 mmHg (H) 75 – 100
HCO3 20.7 mEq/L (L) 22 – 26
BE -1.40 mmol/L -2.50 - +2.50
Spo2 99.90 % 95.00 – 98.00

Hemostatis
PT 12.1 detik 10.2 – 13.6
APTT 38.7 detik 24.6 – 31.5

Thorax foto Tidak tampak kelainan di paru - paru

CT scan Pendarahan batang otak dan hidrochefalus

4. Analisa data
DS :
Keluarga pasien mengatakan bahwa klien mengeluh kepalanya pusing, lemas, mual dan
muntah satu kali. Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi dan rutin
minum captopril 1 x 25 mg. Keluarga juga mengatakan pasien tidak pernah di rawat dan
tidak pernah operasi, hanya berobat jalan saja untuk kontrol hipertensinya.
DO :
keadaan umum tampak sakit berat kesadaran sopor GCS : E 2, M 3, V ETT, pupil isokor,
refleks cahaya +/+, terdapat hemiparese dextra, akral hangat perfusi cukup, cap refill < 3
detik, BJ I & II tunggal, pulsasi nadi perifer cukup kuat, gambaran ECG monitor SR,
pernafasan di bantu ventilator dengan mode : PC 12, RR 15, PEEP 5, fio2 40 %, SpO2 100
%, ronchi +/+, weezing -/-, abdomen supel, BU +, NGT +, CPL +, warna hitam, diuresis via
chateter, urine lancar warna kuning jernih, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, infus di
tangan kiri lancar. Observasi tanda – tanda vital : TD = 256 / 154 MmHg, HR = 94 x/mnt, RR
= 26 x/mnt, S = 37,3 °C
5. Rencana keperawatan
1. potensial terjadi kerusakan pertukaran gas b.d perubahan suplay O2 dengan ventilator
HYD :
 PaO2 ≥ 60 MmHg
 PaCO2 = 35 – 45 MmHg
 RR : 12- 20 x/mnt

Rencana tindakan :

1) Observasi dan catat tiap perubahan yang mengarah ke peningkatan distres pernafasan.
2) Beri posisi tidur yang nyaman dan memudahkan pengembangan paru.
3) Rubah posisi tidur secara berkala.
4) Auskultasi suara nafas untuk mendeteksi adanya pengembangan paru yang tidak sama.
5) Monitor SaO2 dengan oksimetri
6) Monitor setting ventilator
7) Letakan baging di samping tempat tidur
8) Monitor AGD

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret

HYD :
• Bunyi nafas vesikuler
• RR normal
• Tidak ada tanda – tanda sianosis
• Tidak ada sputum
Rencana tindakan :
1) Auskultasi bunyi nafas
2) Observasi tanda – tanda vital
3) Berikan posisi semifowler
4) Lakukan suction dengan menggunakan mayo jika kesadaran menurun
5) Bila memungkinkan fisiotheraphi dada dan latihan nafas dalam
6) Kolaborasi pemberian oksigen dan therapy inhalasi

3. Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan

HYD :
• Tingkat kesadaran membaik ( GCS meningkat )
• Fungsi kognitif memori dan motorik meningkat
• TTV stabil
• Tidak ada tanda –tanda TIK
Rencana tindakan :
1) Pantau tanda – tanda penurunan perfusi serebral : GCS, bahasa, respon, pupil.
2) Observasi TTV tiap jam, sesuai kondisi pasien.
3) Pantau intake output cairan, balance tiap 24 jam.
4) Pertahankan tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala 30°.
5) Hindari valsava seperti batuk atau mengejan.
6) Pertahankan lingkungan yang nyaman.
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro moskuler, kelemahan, hemiparese.
HYD :
• Tidak ada kontraktur.
• Kontraksi otot membaik
• Mobilisasi bertahap
Rencana tindakan :
1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
2) Pantau kekuatan otot
3) Rubah posisi tiap 2 jam
4) Lakukan ROM pasif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil
5) Kolaborasi dengan petugas fisiotherapy

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tu buh b/d intake nutrisi tidak adekuat
HYD :
• Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
• Berat badan dalam batas normal
• Tidak ada mual muntah
Rencana tindakan :
1) Kaji faaktor penyebab yang mempengaruhi menerima makan dan minum
2) Hitung kebutuhan nutrisi perhari
3) Catat intake makanan
4) Bantu pasien untuk berlatih menelan
5) Beri makanan via NGT bila kemampuan menelan pasien lemah
6) Kolaborasi dengan bagian gizi
 6. Implementasi dan evaluasi

Tgl / jam Implementasi Evaluasi

06 -10-12 Potensial terjadi kerusakan pertukaran gas b.d
07.40 Melakukan pemeriksaan fisik perubahan suplay O2 dengan ventilator.
07.45 Melakukan morning care S:-
09.00 Melakukan suction O : pernafasan di bantu ventilator dengan mode PC:
10.00 Melaporkan hasil AGD 12, RR : 15, PEEP : 5, FiO2 30%, SpO2 : 100%.
11.00 Melakukan gosok punggung AGD : PH :7.43, P CO2 : 28.3, P O2 : 173, HCO3
12.00 Menghitung balance 19.2 , BE : -3.10 9,Spo29.90 %
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
sekret.
S:-
O : ronchi +/+ weezing -/- , RR 17 – 26 x/mnt, spo2
99 – 100%, slym banyak kuning kental, suction +
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan
S: -
O : TD 170/106 – 198/115, HR 79 – 98, posisi
tidur head up 30°, balance intake 712, output 1015,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro
moskuler, kelemahan, hemiparese.
S:-
O : pergerakan + lemah, dilakukan perubahan posisi
dan gosok punggung,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tu buh b/d
intake nutrisi tidak adekuat.
S: -
O : abdomen supel, BU +, NGT +, masih di
 puasakan.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

07-10 -12 Potensial terjadi kerusakan pertukaran gas b.d

07.35 Melakukan pemeriksaan fisik perubahan suplay O2 dengan ventilator.
08.00 Melakukan morning care S:-
08.45 Memberikan therapi manitol O : pernafasan di bantu ventilatordgn mode SIMV
09.00 Memberikan makan melalui 8, PS 10, PEEP 5, Fio2 30%, AGD PH 7.49,
NGT PCO2 24.0, PO2 1136, HcO3 18.8, BE -2.0, Spo2
11.00 Melakukan gosok punggung 99.90 %
11.30 Melakukan suction A : masalah belum teratasi
12.00 Menghitung balance P : intervensi di lanjutkan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
sekret.
S:-
O : pernafasan di bantu ventilator , ronchi +/+,
weezing-/-, slym banyak warna kuning kental,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan
S:-
O : TD 145/ 65 – 199/110 MmHg ada therapy
nimotop 4cc/jam, HR 84 – 99 x/mnt, balance / 6
jam : intake 699, output 580
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro
moskuler, kelemahan, hemiparese.
S:-
O : pergerakan + masih lemah dilakukan gosok
punggung dan rubah posisi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tu buh b/d
intake nutrisi tidak adekuat.
 S:-
O : abdomen supel, BU +, NGT + diit sonde 1000
kall 1000 cc toleriete
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

08-10-12 Potensial terjadi kerusakan pertukaran gas b.d

07.30 Melakukan pemeriksaan fisik perubahan suplay O2 dengan ventilator.
07.45 Melakukan morning care S:-
08. 15 Memberikan therapy manitol O : pernafasan di bantu ventilator dgn mode
09.00 Melakukan suction SIMV 8, PS 10, PEEP 5, Fio2 30%, AGD PH
09.15 Memberikan makan melalui 7.44, PCO2 30.7, PO2 145, HcO3 20.7, BE -1.40,
NGT Spo2 99.90 %
11.00 Melakukan gosok punggung A : masalah belum teratasi
12.00 Menghitung balance P :intervensi di lanjutkan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
sekret.
S:-
O : pernafasan di bantu ventilator, ronchi +/+,
weezing -/-, slym + warna kuning kental, suction +.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan
S:-
O :TD 161/87 – 188/97 MmHg ada therapy
nimotop 1 -2cc/jam, HR 79 – 81 x/mnt, balance / 6
jam : intake 673, output 665
A :masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro
moskuler, kelemahan, hemiparese.
S:-
O :pergerakan + masih lemah dilakukan gosok
punggung dan rubah posisi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tu buh b/d
 intake nutrisi tidak adekuat.
S:-
O : abdomen supel, BU +, NGT +, sonde toleriete,
CPL -.
A : masakah belum teratasi
P :intervensi di lanjutkan

Pembahasan kasus
a. Pengkajian
Dari hasil pengkajian penyebab stroke yang di alami oleh Tn. “ S “ adalah di akibatkan dari
pendarahan di batang otak atau bisa di golongkan ke dalam stoke hemoragik, ini bisa di lihat
dari tanda gejala stroke hemoragik yaitu timbul saat pasien sedang aktif, kemudian penurunan
kesadaran dalam waktu yang cepat.
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ada pada teori yaitu gangguan komunikasi verbal tidak saya
angkat, karena komunikasi pasien tidak dapat di kaji, karena pasien menggunakan ETT.
Hanya ada satu tambahan diagnosa keperawatan yaitu potensial terjadi kerusakan pertukaran
gas b.d perubahan suplay O2 dengan ventilator. Untuk diagnosa Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d akumulasi sekret, Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan, Gangguan
mobilitas fisik b/d kerusakan neuro moskuler, kelemahan, hemiparese. Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tu buh b/d intake nutrisi tidak adekuat semuanya sesuai dengan teori.
c. Perencanaan
Perencanaan yang disusun disesuaikan dengan teori yang ada dan terjadi pada pasien.
Penekanan yang lebih ditujukan pada masalah bersihan jalan nafas, serta penurunan perfusi
jaringan serebral.
d. Pelaksanaan
Pelaksanaan yang telah di susun sesuai dengan perencanaan yang ada

e. Evaluasi
Untuk evaluasi selama di lakukan perawatan dari kelima diagnosa yaitu :potensial terjadi
kerusakan pertukaran gas b.d perubahan suplay O2 dengan ventilator, Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d akumulasi sekret, Penurunan perfusi serebral b/d adanya perdarahan,
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuro moskuler, kelemahan, hemiparese. Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tu buh b/d intake nutrisi tidak adekuat, semuanya belum ada
yang teratasi.
Daftar pustaka

Marrlyn. E. Doengoes, (1999). Rencana asuhan keperawatan pedoman untuk perencanaan

pendokumentasian perawatan pasien Edisi 3. Jakarta : EGC