PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBON IX
Jln. Petaling KM1 Desa Kebon IX Kecamatan Sei.Gelam
Kode Pos 36361 E-mail: pkm_kebon9@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEBON IX
NO. /PKM-KBIX/2017

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS KEBON IX

KEPALA PUSKESMAS KEBON IX

Menimbang :

a. bahwa untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang efektif, efisien

dan profesional ditunjang pelayanan laboratorium yang efektif, tepat
dan akurat;
b. bahwa sehubungan point a tersebut perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Kebon IX tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium;

Mengingat :

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG NILAI YANG

MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kesatu : Menetapkan nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium Puskesmas sebagaimana terlampir.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan. Apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kebon IX
Pada tanggal Januari 2017
Kepala Puskesmas Kebon IX

Moh.Novriyadi,SKM,M.Kes
Nip.197411151993031002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KEBON IX
NOMOR : /PKM-KBIX/2017
TENTANG : NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
1 Haemoglobin (Hb) Lk 13 - 16 gr%
Pr 12 - 14 gr%
2 Erytrosit Lk 5 jt - 6 jt sel/mm³ darah
Pr 4,4 jt - 5,5 jt sel/mm³ darah
3 Leukosit 4.000 - 10.000 sel/ mm³ darah
4 Trombosit 150.000 - 400.000 sel/mm³ darah
URINALISA
1 Warna Kuning Muda, Tua
2 Kekeruhan Jernih
3 pH 6,8 - 7,2
4 BJ 1003 - 1030
5 Protein Negatif
6 Glukosa Negatif
7 Bilirubin Negatif
8 Urobilin Negatif
9 Keton Negatif
10 Nitrit Negatif
11 Lekosit Negatif
12 Eritrosit Negatif
13 Kristal Negatif
14 Silinder Negatif
15 Epitel Negatif
TINJA
1 Pemeriksaan Telur Cacing Negatif
KIMIA DARAH
1 Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dl
2 Gula Darah Puasa
3 Asam Urat Lk 3,4 - 7,0 mg/dl
Pr 2,4 - 5,7 mg/dl
4 Kolesterol < 200 mg/dl
MIKROBIOLOGI
1 Mycobacterium TBC Negatif
PARASITOLOGI
1 Malaria Negatif
IMUNOLOGI
1 Tes Kehamilan Negatif atau Positif
2 Golongan Darah + Rhesus A, B, O, AB Rhesus + atau -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kebon IX

Moh. Novriyadi,SKM,M.Kes
Nip. 19741115 199303 1 002