Askep Anak
Askep Anak
OLEH :
OLEH :
NAMA : INDY AYU RATU PINANTI
NIM : P07120121023
OLEH :
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Pneumonia Di Ruang Dahlia RSUD Wonosari”.
Penulisan laporan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan
Anak.
Asuhan Keperawatan ini disajikan dalam konsep dan Bahasa yang sederhana sehingga
dapat membantu pembaca dalam memahami isi. Dengan ini diharapkan pembaca dapat
memahami Asuhan Keperawatan ini dengan benar
Penulis
iii
DAFTAR ISI
LEMBARAN PENGESAHAN.......................................................................................................ii
KATA PENGANTAR....................................................................................................................iii
DAFTAR ISI..................................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................................................1
B. Tujuan...................................................................................................................................2
C. Metode..................................................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................................4
A. Pengertian.............................................................................................................................4
B. Patofisiologi Keperawatan (Mind Map)...............................................................................4
C. Etiologi.................................................................................................................................5
D. Klasifikasi/Jenis....................................................................................................................7
E. Tanda dan Gejala..................................................................................................................9
F. Komplikasi............................................................................................................................9
G. Penatalaksanaan..................................................................................................................10
H. Pengkajian Keperawatan (Secara Teori)............................................................................10
I. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul................................................................13
J. Intervensi Keperawatan......................................................................................................13
K. Implementasi Keperawatan................................................................................................19
L. Evaluasi...............................................................................................................................20
BAB III PENGKAJIAN...............................................................................................................21
BAB IV PENUTUP.......................................................................................................................46
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pneumonia adalah infeksi pernapasan akut yang berakibat buruk terhadap paru-
paru disebabkan oleh virus bakteri jamur. Infeksi ini umumnya tersebar dari seseorang
yang terpapar dilingkungan yang terdapat tempat tinggal atau melakukan kontak
langsung dengan orang-orang yang terinfeksi, biasanya melalui tangan atau menghirup
tetesan air diudara (droplet) akibat batuk atau bersin (Nikmah et al, 2018). Pneumonia
disebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri dan jamur. Virus dan bakteri
ini akan menginfeksi paru-paru jika terhirup terutama pada anak-anak dengan daya
tahan tubuh yang lemah, bakteri yang biasanya menyebabkan pneumonia adalah
streptococcus dan mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan
pneumonia adalah adenoviruses, rhinivirus, influenza virus, respiratory syncytial virus
(RSV) dan para influenza virus (Anwar, 2014).
1
menyeluruh mulai dari pengkajian masalah, menentukan diagnosa keperawatan,
membuat intervensi, implementasi serta evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
pneumonia dengan memperbaiki pola nafas yang tidak efektif. Penatalaksanaan
yang diberikan pada pasien pneumonia dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ialah
auskultasi suara nafas, pemberian posisi semi fowler, fisioterapi dada, pemberian
oksigen, melakukan suction, dan pemberian inhalasi pada anak (Bulechek et al, 2016).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Metode
Laporan ini menggunakan metode studi kasus dengan pendekatan asuhan
keperawatan dengan mengambil satu kasus sebagai unit analisis
2
Metode pengambilan data adalah dengan wawancara, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Instrumen pengumpulan data menggunakan format asuhan
keperawatan sesuai ketentuan yang diberlakukan oleh kampus di prodi Diploma III
Keperawatan di Poltekkes Yogyakarta.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Pneumonia adalah penyakit yang mengenai jaringan pada organ paru-paru
(alveoli) manusia. Pneumonia adalah salah satu penyakit yang merupakan pembunuh
utama di dunia. Hal ini disebabkan karena pneumonia termasuk ke dalam salah satu
kategori penyakit yang mematikan. Angka kejadian kasus pneumonia terjadi lebih
banyak dibandingkan dengan penyakit lainnya seperti AIDS, campak, bahkan malaria.
(Trisiyah & W, 2018).
1) Ketika seseorang yang sudah terinfeksi dan mengalami batuk, bersin, maka
mikroorganisme akan dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang lain.
3) Pada individu yang sakit atau kebersihan giginya yang buruk, flora normal orofaring
dapat menjadi patogenik.
4) Staphilococccus dan bakteri garam negatif dapat menyebar melalui sirkulasi dari
infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang terkontaminasi.
4
Pada individu yang sedang sehat, pathogen yang telah mencapai paru akan dikeluarkan
atau tertahan dalam pipi melalui mekanisme pertahanan diri seperti reflek batuk, klirens
mukosiliaris, dan fagositosis oleh makrofag alveolar. Sedangkan pada individu yang
rentan atau sakit, pathogen yang masuk kedalam tubuh akan memperbanyak diri
sebanyak mungkin dan akan melepaskan toksin yang bersifat merusak dan menstimulasi
respon inflamasi dan respon imun, yang keduanya mempunyai efek samping merusak.
Reaksi antigen-antibodi dan endotoksin yang telah dilepaskan oleh beberapa
mikroorganisme akan merusak membran mukosa bronchial dan membrane alveolokapilar
inflamasi dan edema yang menyebabkan sel-sel acini dan brokhioventilasi perfusi
C. Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, diantaranya
seperti bakteri, virus, maupun jamur. Angka kasus kejadian pneumonia di negara-negara
5
berkembang terjadi sekitar 60% disebabkan oleh bakteri, sedangkan di negara-negara
maju pneumonia disebabkan oleh virus. Pneumonia yang terjadi di negara berkembang
dapat disebut juga dengan pembunuh yang terlupakan (the forgotten disease) (Trisiyah &
W, 2018). Organ paru-paru terdiri dari kantung kecil yang disebut Alveoli. Alveoli ini lah
yang fungsinya untuk mengisi udara atau sebagai kantung tampungan udara ketika orang
yang sehat sedang bernafas. Ketika seseorang menderita pneumonia, alveoli yang dia
miliki akan dipenuhi dengan nanah dan cairan yang akan membuat asupan oksigen yang
dihirup akan menyakitkan dan terbatas. Infeksi yang menimbulkan peradangan pada
kantung udara disalah satu atau kedua paru-paru yang berisi cairan dan nanah dapat
menyebabkan pembengkakan atau edema yang disebabkan oleh kelebihan cairan
sehingga mengakibatkan kenaikan berat badan pada penderita pneumonia (Villela, 2020).
Pneumonia dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi yang terjadi melalui droplet dan
juga sering disebabkan oleh streptoccuspneumonia melalui selang infus oleh
staphylococcus aureus. Setelah masuk ke organ paru-paru, organisme tersebut akan
bermultiplikasi dan apabila organisme tersebut telah berhasil masuk dan mengalahkan
mekanisme pertahan paru maka terjadilah pneumonia. Kejadian pneumonia pada
masyarakat luar negeri banyak disebabkan oleh gram positif, sedangkan pneumonia
rumah sakit banyak disebabkan gram negatif. Sedangkan di Indonesia ditemukan dari
pemeriksaan dahak adalah bakteri gram negatif. Penyebab pneumonia yang paling sering
didapat dari masyarakat dan nosokomial:
b. Yang didapat di rumah sakit: basil usus gram negative (E. coli, Klebsiella
pneumonia), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerob oral.
Hal ini membuktikan bahwa faktor sosial/lingkungan juga dapat menjadi penyebab
terjadinya pneumonia. Ketika seseorang batuk dan tidak melakukan langkah-langkah atau
tata cara batuk dan bersin yang baik dan benar maka akan terjadi penyebaran infeksi yang
terjadi melalui droplet (Villela, 2020).
6
Selain penjelasan diatas, penyebab terjadinya pneumonia dapat disesuaikan
berdasarkan penggolongannya, yaitu (Villela, 2020) :
3. Mycoplasma Pneumonia
6. Pneumonia Hipostatik.
7. Sindrom Loeffer
D. Klasifikasi/Jenis
Pneumonia dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi dan berdasarkan upaya terhadap
pemberantasan pneumonia berdasar usia (Ludji & Aprilya, 2019) :
1. Pembagian anatomis
7
didalam lobus paru yang berada didekatnya, atau disebut juga dengan
pneumonia lobularis.
b. Usia 0 – 2 bulan
8
E. Tanda dan Gejala
Gejala pneumonia sering kali diawali dengan infeksi saluran pernapasan atas
(hidung dan tenggorokan) yang biasanya muncul 2–3 hari setelah tubuh terinfeksi.
Namun, berbeda dengan pneumonia pada umumnya, beberapa gejala pneumonia yang
menyerang anak dapat disertai peningkatan laju pernapasan (takipnea) dan tarikan
dinding dada saat bernapas.
Gejala yang ditunjukkan oleh setiap anak penderita pneumonia juga bisa berbeda-beda,
tergantung dari penyebabnya. Apabila penyebabnya bakteri, maka beberapa gejala yang
biasanya muncul yaitu:
1. Demam.
5. Kelelahan.
7. Pada kondisi lebih parah, terjadi perubahan warna bibir dan kuku membiru (sianosis)
F. Komplikasi
Komplikasi pada pneumonia jika tidak mendapatkan penanganan yang tepat dapat
menyebabkan hipotensi dan syok, gagal pernapasan, atelektasis, efusi pleura, delirium,
superinfeksi dan juga adhesi. Pada beberapa kelompok pada orang yang lebih beresiko,
seperti lansia dan balita akan mendapatkan sejumlah komplikasi pneumonia, yaitu
(Villela, 2020) :
1. Infeksi aliran darah ; infeksi aliran darah atau bakterimia terjadi akibat masuknya
bakteri kedalam aliran darah dan pada akhirnya menyebarkan infeksi ke organ-organ
lainnya.
9
2. Abses paru atau paru bernanah ; abses paru dapat ditangani dengan antibiotik.Namun
antibiotik yang akan diberikan juga membutuhkan tindakan medis untuk membuang
nanah yang ada dalam paru.
3. Efusi Pleura ; yaitu kondisi dimana cairan memenuhi pada bagian ruang yang
menyelimuti organ paru-paru.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumonia yang sakitnya tidak terlalu parah, bisa diberikan
antibiotik per oral dan tetap tinggal dirumah tidak harus masuk rumah sakit. Penderita
yang sakitnya sudah parah dan penderita yang juga mengalami sesak nafas atau memiliki
penyakit kronis lain seperti jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan
diberikan antibiotik melalui infus. Bahkan mungkin untuk perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik lainnya (Villela, 2020)
10
1) Keluhan Utama
Alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga
professional.
2) Riwayat Keluhan Utama
Hal yang berhubungan dengan keluhan utama:
a) Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan (gradual/tiba-
tiba), presipitasi/predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan,
lingkungan, toksin/allergen, infeksi).
b) Karakteristik
Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi), loksai dan radiasi, timing (terus
menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang
meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejala- gejala lain
yang berhubungan.
c) Masalah sejak muncul keluhan
Perkembangannya membaik, memburuk, atau tidak berubah.
d) Keluhan pada saat pengkajian
3) Riwayat Keluarga
Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik
berhubungan/tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien), gambar
genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi).
c. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi (imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu
imunisasi).
d. Riwayat Tumbuh Kembang
1) Pertumbuhan Fisik : Berat badan, tinggi badan, waktu tumbuh gigi, jumlah
gigi, pengukuran lingkar lengan atas, pengukuran lingkar kepala.
2) Perkembangan Tiap Tahap : Usia anak saat berguling, duduk, merangkak,
berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain pertama kali, bicara pertama kali,
kalimat pertama yang disebutkan dan umur mulai berpakaian tanpa bantuan.
e. Reaksi Hospitalisasi
11
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : Alasan ibu membawa
klien ke RS, apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak, perasaan orang
tua saat ini, orang tua selalu berkunjung ke RS, yang akan tinggal di RS
dengan anak.
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
f. Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi : Selera makan anak sebelum sakit dan saat sakit.
2) Cairan : Jenis minuman sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi minum,
kebutuhan cairan dan cara pemenuhan sebelum sakit serta saat sakit.
3) Pola eliminasi : Tempat pembuangan sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi,
konsistensi, kesulitan dan obat pencahar yang diberikan sebelum sakit serta
saat sakit.
4) Pola istirahat tidur : Jam tidur anak saat siang dan malam, pola tidur,
kebiasaan sebelum tidur, kesulitan tidur sebelum sakit dan saat sakit.
5) Olahraga : Program olahraga, jenis dan frekuensi, kondisi setelah keluarga
sebelum sakit dan saat sakit.
6) Personal hygiene : Mandi (meliputi cara, frekuensi, dan alat mandi), cuci
rambut (Frekuensi dan cara), gunting kuku (Frekuensi dan cara), gosok gigi
(frekuensi dan cara).
7) Aktifitas mobilitas fisik : Kegiatan sehari-hari, pengaturan jadwal harian,
penggunaan alat bantu aktivitas, serta kesulitan pergerakan tubuh ssebelum
sakit dan saat sakit.
8) Rekreasi : Perasaan saat sekolah, waktu luang, perasaan setelah rekreasi,
waktu senggang keluarga dan kegiatan hari libur sebelum sakit dan saat sakit.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh
2) Tanda – tanda vital : Tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
3) Ukuran anthropometric : Berat badan, tinggi badan, lingkar kepala
4) Kepala : Kebersihan, warna rambut, benjolan dan tekstur rambut
5) Muka : Bentuk muka, ekspresi wajah dan kelainan
6) Mata : Penglihatan, konjungtiva, sclera, kelainan mata
12
7) Hidung : Kebersihan, kelainan
8) Telinga : Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
9) Mulut : Gigi, gusi, lidah dan bibir
10) Tenggorokan : Warna mukosa, nyeri tekan dan nyeri menelan
11) Leher : Inspeksi dan palpasi kelenjar thyroid
12) Thorax dan pernapasan : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (dada)
13) Jantung : Palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung)
14) Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
15) Punggung : Ada/tidak kelainan
16) Genetalia dan anus : Kebersihan, terpasang kateter/tidak, kelainan
17) Ekstremitas : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
18) Kulit : Kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan
19) Status neurologi : Saraf-saraf kranial dan tanda perangsangan selaput otak
h. Tes Diagnostik
1) Laboratorium
2) Foto Rontgen
13
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan nafas tidak efektif Manajemen bersihan jalan nafas tidak efektif
efektif b.d penumpukan (L.01001) (I.01011)
secret yang tertahan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi:
(D.0149) 3x24 jam diharapkan pola nafas - Monitor pola napas (frekuensi,
membaik dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
1. Produksi spuntum menurun (5) - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
2. Disipnea menurun (5) gurgling, mengi, wheezing, ronchi
3. Frekuensi nafas membaik (5) kering)
4. Pola nafas membaik (5) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servical)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
14
- Lakukan hiperoksigenas sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
- pada dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
- bronkodilator, ekspektoran,
- mukolitik, jika perlu
Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I.01014)
b.d perubahan membrane Setelah dilakukan intervensi selama Observasi :
alveolus-kapiler (D.00003) 3x24 jam diharapkan karbondioksida 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
membram alveolus-kapiler dalam batas dan upaya napas
normal dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas (seperti bradypnea,
1. Disipneu menurun (5) takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
2. Bunyi napas tambahan menurun Cheyne-stokes, biot, ataksik)
(5) 3. Monitor kemampuan batuk efektif
3. Gelisah menurun (5) 4. Monitor adanya produksi sputum
15
4. Diaforesis menurun (5) 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Sianosis membaik (5) 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai analisa gas darah
10. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.
Intoleransi aktivitas b.d Toleransi aktivitas meningkat (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan intervensi Observasi :
suplai dan kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, maka 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
oksigen (D.0056) toleransi aktivitas meningkat, dengan mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Keluhan Lelah menurun (5) 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Dispnea saat aktivitas menurun 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
16
(5) selama melakukan aktivitas
3. Dispnea setelah aktivitas Terapeutik :
menurun (5) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
4. Frekuensi nadi membaik (5) rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
17
meningkatkan asupan makanan
Resiko defisit nutrisi d.d Status nutrisi membaik (L.03030) Manajemen gangguan makan (I.03111)
faktor psikologis Setelah dilakukan intervensi Observasi :
(keengganan untuk makan) keperawatan selama 3 x 24 jam, maka 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
(D.0032) status nutrisi membaik, dengan kriteria dan cairan serta kebutuhan kalori
hasil: Terapeutik :
1. Porsi makan yang dihabiskan 1. Timbang berat badan secara rutin
meningkat 2. Diskusikan perilaku makan dan jumlah
2. Berat badan membaik aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
3. Indeks massa tubuh (IMT) sesuai
membaik 3. Lakukan kontrak perilaku (mis: target
berat badan, tanggungjawab perilaku)
4. Damping ke kamar mandi untuk
pengamatan perilaku memuntahkan
Kembali makanan
5. Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan
perilaku
6. Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
7. Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan di rumah (mis: medis,
18
konseling)
Edukasi :
1. Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis:
pengeluaran yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3. Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan
K. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai
setelah intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
(Nursalam, 2013)
19
L. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari
diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan (Nursalam, 2013).
20
BAB III
PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas :
A. Pasien
a. Nama Pasien : An. A
b. Tempat Tgl Lahir : 19 Juni 2012
c. Umur ; 11Th 1bln 1hr
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tidak Bekerja
h. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Mokol Wonosari
j. Diagnosa Medis: Susp Bronchopneumonia
k. No. RM : 0046XXXX
l. Tanggal Masuk RS : 14/07/2023, 18.30 WIB
2. Penanggung Jawab / Keluarga
21
1) Nama : Sugiyatno
2) Umur : 40kg
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Mokol Wonosari
6) Hubungan dengan pasien : Ayah
7) Status perkawinan : Kawin
B. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak, batuk sudah 7 hari, sulit makan
dan hanya mau menghabiskan sedikit porsinya saja. Tidak ada demam, tidak ada
mual dan muntah, sudah buang air besar, keluarga pasien mengatakan An. A
sering buang air kecil.
22
Setelah lahir kondisi An. A pernah dirawat sebelumnya di panti rahayu, lahir
dengan berat 2800gr
d) Penyakit yang pernah diderita
Ibu An. A mengatakan belum pernah menderita penyakit serius
e) Riwayat Hospitalisasi
Ibu An. Mengatakan bahwa anak hanya melewati rawat jalan pengobatan rs
f) Riwaya Injury
Tidak ada riwayat injury
g) Riwaya Imunisasi
Ibu pasien mengatakan riwayat imunisasi lengkap, terdiri dari : DPT II, Polio
II, Boster II, HiB III, BCG, MMR, Campak, Hep B O.
h) Riwayat tumbuh kembang
Tinggi badan : 132cm
Berat badan : 24 kg.
Keterangan : Pasien merupakan anak pertama, pasien tinggal satu rumah dengan
orangtuanya
23
C. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolic
Sebelum sakit : pasien mampu mengelola nutrisinya dengan asupan bergizi 3x sehari
dengan 1 porsi setiap makannya
Saat sakit : pasien berkurang dalam mengelola asupan makanan bergizi 2x sehari
setiap 1 porsi makan tidak dihabiskan
2) Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mampu membuang air kecil dan besar secara normal bab 1x
perhari
Saat sakit : pasien berkurang dalam membuang air kecil dan besar
3) Aktifitas/ latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit : pasien bermain dengan teman temannya
Saat sakit : pasien berkurang dalam bermain alasan sering capek
b) Keadaan pernafasan
Keadaan pernafasan pasien belum normal, masih dalam bantuan oksigen RR:
14x/menit
c) Keadaan Kardiovaskuler
Keterangan
Aktifitas
0 1 2 3 4
Bathing
Toileting
Eating
Moving
Ambulasi
24
Walking
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
Sebelum sakit : pasien tidur malam dari pukul 20.00-05.00, pasien jarang tidur siang
Saat sakit : pasien saat di rs lebih banyak tidur dan berbaring
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Ibu An. A sudah paham dan sudah mengerti penyakit yang diderita oleh sang anak
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
An. A jika sedang stress mengalihkan perhatiannya dengan bermain gadget
7) Pola hubungan peran
An. A lebih dekat dengan ibu dan neneknya
8) Kognitif dan persepsi
Hal yang dipikirkan oleh pasien saat ditanya adalah ingin bersekolah kembali dan
menjadi kan dirinya kelak seorang dokter.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien tampak lesu, merenung, dan lemas. Belum banyak berbicara
b) Harga Diri
An. A belum bisa menampilkan semua kepribadiannya, walaupun mendapatkan
support dari neneknya.
c) Peran Diri
Pasien saat sakit mengalami keterbatasan saat bermain bersama teman temannya,
dengan kondisi kesehatannya yang belum stabil.
25
d) Ideal Diri
Nenek An. A mengatakan An.A cepat sembut dan bisa pulang dari RS.
e) Identitas Diri
An. A adalah anak pertama dari satu satunya buah hati orangtuanya, An.A
berumur 11 tahun
10) Reproduksi dan kesehatan
Pasien adalah seorang perempuan yang mulai beranjak dewasa, yang memiliki
11) Keyakinan dan Nilai
An. A menganut agama islam, dan mempercayai agama yang dianutnya.
c. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
An. A tinggal bersama orangtuanya, dan jika sesak untuk bernafas An. A
menggunakan bantuan oksigen nasal kanul.
D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status Gizi :
- TB = 132cm
- BB sebelum masuk = 24Kg
- BB sesudah masuk = 20 Kg
(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital :
- TD = 110/60mmHg
- Nadi = 80x/mnt
- Suhu = 37,0°C
- RR = 28x/mnt
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun
26
Tidak sakit Sedikit Agak Mengganggu Sangat Nyeri tak
28
Nyeri tempat suntikan
- Observasi kanula
Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
Nyeri sepanjang kanula tadium dini flebitis
2
Eritema - Ganti tempat kanula
Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
Stadium moderat flebitis
Nyeri sepanjang kanula
3 Ganti kanula
Eritema
Pikirkan terapi
Indurasi
Semua dari berikut jelas :
Stadium lanjut atau awal
Nyeri sepanjang kanula
tromboflebitis
Eritema 4
Ganti kanula
Indurasi
Pikirkan terapi
Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas :
Nyeri sepanjang kanula
Stadium lanjut tromboflebitis
Eritema
5 Ganti kanula
Indurasi
Lakukan terapi
Venous cord teraba
Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
29
Orientasi baik terhadap
1 √ √ √
kognitif diri sendiri
Faktor Riwayat jatuh dari
4
lingkungan tempat tidur
Pasien gunakan alat
3
bantu
Faktor
Pasien berada ditempat
lingkungan 2 √ √ √
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/oba
t >48 jam 1
penenang/efek
anestesi
Bermacam- macam
obat digunakan: obat
sedatif fenozin, 3
Penggunaan antidepresan, laksansia/
obat deuretika, narkotik
Salah satu dari
2
pengobatan diatas
Pengobatatan lain 1 √ √ √
Total Skor 10 10 10
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor ≥ 12 = risiko jatuh tinggi
Tgl
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda √)
14 15 16 17
Resiko rendah (RR) Pastikan bel/phpne mudah √ √ √ √
terjangkau atau pastikan
ada kelaurga yang
menunggu
30
Roda tempat tidur pada √ √ √ √
posisi
Dikunci
Naikan pagar pengaman √ √ √ √
tempat tidur
Beri edukasi pasien √ √ √ √
Lakukan semua √ √ √ √
pencegahan risiko jatuh
rendah
Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada
gelang identifikasi
Kunjungi dan monitor
Resiko Tinggi (RT) setiap shif
Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
Strategi mencegah jatuh
dengan penilaian jatuh
yang lebih detail
Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Ttd Ttd Ttd
Nama/paraf
indy indy indy
E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Patologi klinik
Pemeriksaan Laboratorium An. A dirumah sakit Wonosari
Tanggal pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
14 Juli 2023 Hemoglobin 14.3 12-16
15.02 WIB Leukosit 13.4 4.7-10.3
Eritrosit 5.24 4-5
Trombosit 487 150-450
Hematocrit 41 37-44
MCV 77.9 82-92
MCH 27.3 27-31
MCHC 35.1 11.7-14.7
RDW-CV 0.125 34.70-44.50
RDW-SD 40.5 0-1
Basofil% 0.3 2-4
Eosinofil% 4.1 2-5
Batang% 0 50-70
31
Neutrofil% 45.8 25-40
Limfosit% 46.4 3-7
Monosit% 3.4
Basofil# 0.0
Eosinophil# 0.6
Neutrofil# 6.14
Limfosit# 6.22
Monosit# 0.46
Golongan darah O
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
b. Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien An. A di Ruang Dahlia RSUD Wonosari 13 Juli 2023
G. ANALISA DATA
Pasien An A di Ruang Dahlia, RSUD Wonosari tanggal 17 Juli 2023
32
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Penumpukan secret yang Bersihan jalan nafas tidak
- An. A mengatakan tertahan efektif (SDKI D.0149
masih sesak hal.18)
DO :
- Terlihat pasien berat
terengah engah
bernafas
- Terpasang O2 2lpm
- Terpasang DS ½ Ns
20tpm
- S : 36,8
N : 104x/menit
Spo : 99%
RR : 22x/mnt
DS : Faktor psikologis Resiko deficit nutrisi (SDKI
- Ibu An. A (keengganan untuk D.0032)
mengatakan An. A makan)
makan sedikit
DO :
- BB sebelum masuk :
24 kg
- BB saat ini : 20kg
- Badan tampak lemas
tidak berdaya
- S : 36,1
N : 150x/menit
Spo : 100%
RR : 22x/menit
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
33
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d secret yang tertahan d.d An. A
mengatakan sesak dan sulit bernafas
2. Resiko deficit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d Ibu
An.A mengatakan An.A sulit makan dan hanya habis sedikit
34
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Monitor RR, Sp Observasi:
tidak efektif (SDKI (SLKI L.01001) O2 - Monitor pola napas (frekuensi,
D.0149 hal.18) Setelah dilakukan intervensi 2. Monitor bunyi kedalaman, usaha napas)
selama 3x24 jam diharapkan napas tambahan
- Monitor bunyi napas tambahan
nafas membaik dengan kriteria 3. Posisikan pasien
(mis. gurgling, mengi,
hasil : semi fowler
wheezing, ronchi kering)
1. Produksi spuntum 4. Jelaskan teknik
menurun (5) relaksasi - Monitor sputum (jumlah,
35
- Berikan minum hangat
- Lakukan hiperoksigenas
sebelum penghisapan
endotrakeal
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
36
- bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Resiko defisit Status nutrisi membaik 1. identifikasi status Manajemen gangguan makan
nutrisi d.d (L.03030) Setelah dilakukan nutrisi (I.03111)
faktor intervensi keperawatan selama 3 2. identifikasi Observasi :
psikologis x 24 jam, maka status nutrisi makanan yang 1. Monitor asupan dan keluarnya
(keengganan membaik, dengan kriteria hasil: disukai makanan dan cairan serta
untuk makan) 1. Porsi makan yang 3. sajikan makanan kebutuhan kalori
(D.0032) dihabiskan meningkat secara menarik
Terapeutik :
dan sesuai
2. Berat badan membaik 1. Timbang berat badan secara
4. berikan makanan
rutin
3. Indeks massa tubuh tinggi kalori dan
(IMT) membaik serat 2. Diskusikan perilaku makan dan
makan sesuai
37
yang dibutuhkan memuntahkan Kembali
makanan
7. Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan di
rumah (mis: medis, konseling)
Edukasi :
1. Anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran
makanan (mis: pengeluaran
yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
2. Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
38
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
39
- RR : 20x/mnt
A:
- Bersihan jalan
nafas belum
teratasi
P:
- Berikan O2
Nasal kanul
sesuai yang
diresepkan
Resiko defisit nutrisi - identifikasi status nutrisi S:
- identifikasi makanan yang - Ibu An. A
disukai mengatakan
- sajikan makanan secara An.A sulit
menarik dan sesuai makan
- berikan makanan tinggi O:
kalori dan serat - BB sebelum sakit :
- anjurkan posisi duduk saat 24kg
makan - BB saat ini : 20kg
- kolaborasi dengan ahli gizi - Badan tampak lemas
untuk menentukan jumlah tidak berdaya
kalori dan jenis nutrisi A:
40
yang dibutuhkan - Resiko deficit nutrisi
belum teratasi
P:
- berikan asupan
makanan dengan
jumlah kalori yang
seimbang
- edukasikan keluarga
untuk memberikan
makanan kesukaan
Selasa, 18 Juli 2023 Bersihan jalan nafas - Monitor RR, Sp O2 S:
tidak efektif - Monitorbunyi napas - Batuk
tambahan berkurang
- Posisikan pasien semi - Sesak berkurang
fowler O:
- Jelaskan teknik relaksasi - KU sedang
- Kolaborasi dalam - S : 37,3
pemberian obat - N : 103 x/mnt
- Spo2 : 98%
- RR 20x/mnt
A:
- Bersihan jalan
41
nafas teratasi
sebagian
P:
- Berikan
nebulizer /6 jam
Resiko defisit nutrisi - identifikasi status nutrisi S:
- identifikasi makanan yang - Nenek An.A
disukai mengatakan
- sajikan makanan secara An.A masih
menarik dan sesuai sedikit makan
- berikan makanan tinggi O:
kalori dan serat - Lemah
- anjurkan posisi duduk saat - Kesadaran
makan Compos mentis
- kolaborasi dengan ahli gizi - S : 36,80C
untuk menentukan jumlah - N : 103x/mnt
kalori dan jenis nutrisi - Spo2 : 98%
yang dibutuhkan - RR : 20x/mnt
A:
- Resiko deficit
nutrisi belum
teratasi
42
P:
- Edukasikan
keluarga untuk
memberikan
makanan sehat
kesukaannya
- Penuhi asupan
makanan
dengan kalori
yang seimbang
Rabu, 19 Juli 2023 Bersihan jalan nafas - Monitor RR, Sp O2 S:
tidak efektif - Monitorbunyi napas - Ibu pasien
tambahan mengatakan
- Posisikan pasien semi batuk
fowler berkurang,
- Jelaskan teknik relaksasi - Sesak berkurang
- Kolaborasi dalam tidak sebanyak
pemberian obat biasanya
O:
- Lemah
- Kesadaran
43
Compos mentis
- S : 36,60C
- N : 90x/mnt
- Spo2 : 99%
- RR : 25x/mnt
A:
- Bersihan jalan
nafas teratasi
sebagian
P:
- Berikan
nebulizer /6 jam
- Berikan posisi
tidur yang
nyaman
Resiko defisit nutrisi - identifikasi status nutrisi S:
- identifikasi makanan yang Ibu An. A mengatakan
disukai anak sudah mulai bisa
- sajikan makanan secara menghabiskan
menarik dan sesuai makanannya
- berikan makanan tinggi Ibu An. A mengatakan
kalori dan serat anak senang makan
44
- anjurkan posisi duduk saat kesukaannya chicken
makan O:
- kolaborasi dengan ahli gizi - Lemah
untuk menentukan jumlah - Kesadaran
kalori dan jenis nutrisi Compos mentis
yang dibutuhkan - S : 36,90C
- N : 112x/mnt
- Spo2 : 100%
- BB : 20kg
A:
- Resiko deficit
nutrisi teratasi
P:
- berikan asupan
makanan dengan gizi
dan jumlah kalori
yang seimbang
45
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Setelah melakukan Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Dengan Pneumonia
Di Ruang Dahlia RSUD Wonosari telah dikakukan pendekatan proses keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi maka penulis menarik kesimpulan sebagai
berikut :
1. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengumpulan data didapatkan bahwa pasien adalah anak
berusia 11 tahun dengan diagnose medis pneumonia
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosis yang ditemukan sesuai dengan teori dan kondisi yaitu
ketidakefektifan jalan nafas, dan resiko defisit nutrisi
3. Perencanaan / Intervensi Keperawatan
Pada intervensi atau perencanaan yang dilakukan yaitu untuk diagnose
gangguan pertukaran gas dengan cara meminitor RR dan O2, untuk diagnose
resiko defisit nutrisi yaitu memantau kalori dan nutrisi
4. Implementasi Keperawatan
Pada implementasi keperawatan yang dilakukan yaitu memberikan oksigen.
5. Evaluasi Keperawatan
Pada bagian evaluasi keperawatan metode yang digunakan yaitu SOAP
(Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) Diagnosa gangguan
ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian, diagnosa defisit nutrisi teratasi
sebagian
B. SARAN
1. Bagi pasien agar dapat menjaga pola makan dan kontrol rutin kerumah sakit.
Minum obat sesuai perintah dokter
2. Pendidikan dan pengetahuan perawat secara berkelanjutan perlu ditingkatkan
baik secara formal maupun informal khususnya pengetahuan bidang
melakukan perawatan pada pasien pneumonia
46
DAFTAR PUSTAKA
47