CASE PRESENTATION 2

““

Oleh :
I Gusti Bagus Widiamatra Linggabudi
H1A322012

Pembimbing :
dr. Sriana Wualandari, Sp. M

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA DIBAGIAN ILMU

KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan
rahmat dan kasih sayang-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan tugas laporan kasus
dengan judul “ ” sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Adapun tujuan dari penyusunan
laporan kasus ini adalah untuk memenuhi kewajiban serta tugas dalam proses kepaniteraan klinik
di bagian SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, serta menjadi salah satu sarana penulis dalam
proses pembelajaran dan memperluas ilmu pengetahuan. Penulis dengan tulus berterima kasih
kepada semua pihak yang membantu dalam pengerjaan laporan ini yakni dr. Sriana Wulandari,
Sp. M sebagai pembimbing dan seluruh pihak yang membantu baik secara langsung maupun
tidak langsung.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tugas ini masih terdapat banyak kekurangan
dan hal-hal yang harus diperbaiki, sehingga, kritik dan saran yang membangun sangat
diharapkan dan dibutuhkan oleh penulis sebagai proses pembelajaran agar kedepannya bisa lebih
baik. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan bantuan dan melimpahkan
petunjuk-Nya kepada kita semua.

Mataram, September 2023

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Pterygium sendiri berasal dari dua kata Yunani. Dua kata tersebut yaitu “pteryx” yang
berarti sayap dan “pterygion” yang berarti sirip. Secara definisi pterygium adalah pertumbuhan
berlebih fibrovaskular dari jaringan subkonjungtiva, berbentuk segitiga, dan merambah ke
kornea di fisura palpebra medial dan lateral.3,4

Pajanan sinar ultraviolet secara kronik diduga menjadi dasar penyebab dari pterygium.
Paparan terhadap sinar ultraviolet akan mengaktivasi growth factor pada sel punca limbus
sehingga menyebabkan terjadinya angiogenesis dan proliferasi sel. Sel punca limbus yang
mengalami kerusakan tersebut menyebabkan terjadinya konjungtivalisasi kornea. Berbagai
faktor risiko yang juga turut berperan yaitu sistem kekebalan tubuh, predisposisi genetik, dan
iritasi yang meliputi cuaca panas dan kering, angin, debu, dan periode paparan terhadap kondisi
tersebut.3,4

Pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan yaitu adanya jaringan berwarna merah
muda yang berbentuk segitiga dan juga sering ditemukan stocker’s line yaitu garis berwarna
coklat pada apeks pterygium yang merupakan deposit zat besi akibat dari iritasi kronik. 3,4

Katarak merupakan penyebab gangguan penglihatan kedua di dunia dengan prevalensi

25,81% setelah gangguan refraksi yang tidak terkoreksi (48,99%). Sedangkan katarak
merupakan penyebab kebutaan terbanyak (34,47%) diikuti oleh gangguan refraksi yang tidak
terkoreksi (20,26%) dan glaukoma (8,30%).1 Menurut data World Health Organization (WHO),
katarak merupakan penyebab utama (51%) kebutaan atau mewakili sekitar 18-21 juta orang di
dunia dan 90% dari mereka berada di negara dengan berpenghasilan rendah-menengah. 2,3 WHO
melaporkan bahwa katarak lebih banyak terjadi pada usia diatas 50 tahun, dengan prevalensi
yang semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Pada sebuah studi, didapatkan bahwa
hampir dua pertiga penderita katarak adalah mereka yang berusia lebih dari 50 tahun dan
ditemukan pula lebih banyak wanita dibandingkan pria yang menjalani operasi katarak.3
 Indonesia termasuk ke dalam lima negara dengan jumlah penduduk yang mengalami
gangguan penglihatan terbanyak. Prevalensi kebutaan pada penduduk usia lebih dari 50 tahun
adalah 3% yang mana penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan tersebut adalah
katarak. Katarak mencangkup 77,7% dari seluruh kasus kebutaan dan gangguan penglihatan di
usia lanjut tersebut.1

Katarak merupakan kekeruhan pada lensa. Katarak dibagi menjadi (1) Acquired Cataract
seperti katarak akibat penuaan, katarak pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, katarak
akibat trauma, katarak sekunder akibat penyakit intraokular dan (2) Congenital Cataract.8
Penuaan merupakan penyebab tersering seseorang mengalami katarak yang mana peningkatan
risiko katarak dimulai saat usia 40 tahun. Katarak yang disebabkan oleh penuaan ini disebut
dengan katarak senilis. Selain penuaan, faktor risiko lain yang dapat menyebabkan terjadinya
katarak adalah trauma, toksin dan obat-obatan, diabetes mellitus, kebiasaan merokok, genetik,
dan paparan sinar UV.9,10 Pada katarak yang masih ringan, pasien mungkin belum memiliki
gejala apapun. Tetapi semakin bertumbuhnya katarak dapat menyebabkan berbagai perubahan
penglihatan seperti: penglihatan kabur, warna tampak pudar, dan tidak bisa melihat dengan baik
di malam hari.11
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. SM
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sasak

b. Keluhan Utama
Penglihatan Kabur
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki berusia 61 tahun datang ke Poli Mata RSUD Gerung dengan keluhan
pandangan kabur di mata sebelah kiri. Pandangan kabur dikatakan awalnya hanya
buram sedikit tetapi semakin lama semakin buram. Keluhan awalnya dirasakan sejak
kurang lebih 2 tahun yang lalu dan semakin memberat sejak bulan Maret 2023.
Keluhan dirasakan di mata kiri namun dirasa lebih parah dan mengganggu pada mata
kanan dan sehingga pada bulan Juni 2023 pasien melakukan operasi katarak pada
mata bagian sebelah kanan. Keluhan disertai dengan mata yang sering berair sejak 2
bulan terakhir. Saat ini pasien merasakan mata kirinya semakin buram dan mata
kanan yang sudah di operasi saat ini juga terasa buram. Selain itu pasien juga
merasakan rasa silau jika melihat cahaya yang cukup terang. Rasa nyeri di mata
disangkal oleh pasien.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit mata sebelumnya:
- Riwayat keluhan serupa (-)
 - Riwayat penyakit mata (-)
- Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat penyakit lain:

- Diabetes Mellitus (+), Hipertensi (+), Hiperkolesterolemia (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
- Riwayat penyakit keturunan: hipertensi (-), diabetes melitus pada keluarga (-)
f. Riwayat Alergi
Pasien tidak memeiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
g. Riwayat Pengobatan
Medikamentosa
- Cendo Xitrol ed 6x1 gtt OD
- Levoxin ed
h. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien saat ini sudah tidak bekerja
- Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4V5M6
Tanda Vital :
- TD : 170/101 mmHg
- HR : 70x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,7oC
b. Status Oftalmologis

Pemeriksaan OD OS
Visus
- Naturalis 6/18 1/300
Kedudukan bola mata
- Hirschberg Ortotropia Ortotropia
- Cover-uncover test Ortoforia Ortoforia
Gerak bola mata Tidak ada keterbatasan Tidak ada
gerakan bola mata ke keterbatasan gerakan
segala arah, tidak ada bola mata ke segala
nyeri saat menggerakkan arah, tidak ada nyeri
bola mata saat menggerakkan
bola mata

Lapang pandang/konfrontasi Lapang pandang pasien Lapang pandang

sama jika dibandingkan pasien sama jika
dengan pemeriksa dibandingkan
dengan pemeriksa

Mata ekternal umum

- Alis dbn dbn
 - Exopthalmos/ (-) (-)
Enopthalmus
- Lagoftalmos (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
Palpebra superior dan
inferior
- Edema (-) (-)
- Hiperemi (-) (-)
- Massa (-) (-)
- Xanthelasma (-) (-)
- Entropion/Ekstropion (-) (-)
Sistem lakrimal
- Epifora (-) (-)
- Punctum lakrimalis Intak (+) Intak (+)
- Saccus lakrimalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Palpasi: tidak ada keluar Palpasi: tidak ada
sekret abnormal keluar sekret
abnormal
- Glandula lacrimalis Edema (-) Edema (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva
- Palpebra Hiperemi (-), sikatriks (-) Hiperemi (-),
sikatriks (-)
- Bulbi Hiperemis (-), Injeksi (-) Hiperemis (-),
Injeksi (-)
Bulu mata Warna hitam, arah Warna hitam, arah
pertumbuhan keluar, pertumbuhan keluar,
tidak kotor, tidak ada tidak kotor, tidak ada
kerontokan kerontokan
Kornea
- Bentuk Cembung Cembung
- Kejernihan Jernih Jernih
- Benda asing Tidak ada benda asing Tidak ada benda
asing
Bilik mata depan
- Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema (-) (-)
- Hipopion (-) (-)
Iris
- Bentuk Bulat regular Bulat regular
- Warna Coklat Coklat
- Corakan Kripta jelas Kripta jelas
- Pseudoeksfoliasi (-) (-)
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran Ø ± 3 mm Ø ± 3 mm
- Simetrisitas Isokor Isokor
- Refleks langsung (+) normal (+) normal
- Refleks tidak langsung (+) normal (+) normal
Lensa
- Kejernihan IOL (+) Keruh
- Luksasi (-) (-)
- Subluksasi (-) (-)
Tekanan Intra Okular Palpasi: kesan normal Palpasi: kesan
normal
NCT: 23.4 mmHg NCT: 18.5 mmHg
Funduskopi
- Refleks fundus (+) (+)
 - Papil (edema, C/D rasio, 0.3 sde
atrofi saraf optic)
- Retina (perdarahan, (-) sde
eksudat, edema)
- Pembuluh darah retina 2 : 3 sde
(rasio arteri: vena,
mikroaneurisma)
- Makula (edema, Tampak adanya eksudat sde
perdarahan) dan edema

2.3 Foto Pasien

2.4 Diagnosis Banding

- ARMD OD
- Makulopathy OD
- CME OD
2.5 Diagnosis Kerja
- OD Pseudofakia
- OD Macular Edema
- OS Katarak Senilis Imatur

2.6 Planning
a. Diagnostik
 Optical coherence tomography (OCT) OS
 USG A-scan biometri OS

b. Terapi
Medikamentosa
 Citicolin 2x1
 Cendo Lyteers ed
Non-Medikamentosa
 OS Phacoemulsification cataract surgery + IOL implantation

2.7 KIE
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait dengan penyakit yang dialami
pasien
- Mengedukasi kepada pasien dan keluarga terkait rencana terapi ataupun prosedur
yang akan dilakukan pada pasien beserta manfaat dan risikonya

2.8 Prognosis
- Ad vitam (prognosis hidup) : dubia ad bonam
- Ad functionam (prognosis penglihatan) : dubia ad bonam
- Ad sanationam (prognosis kekambuhan) : dubia ad bonam
 BAB III
PEMBAHASAN KASUS DAN CLINICAL REASONING