PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN MONTA
KEPALA DESA SIE
Jalan Lintas Parado-Sie-Tente-Bima Kode Pos: 84172

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor :474.22/555/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sie Kecamatan Monta Kabupaten Bima,
dengan ini menerangkan kepada :

I. Nama : NASRIT
Tempat/Tanggal Lahir : SIE, 1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT 014 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA

II. Nama : IYUS RSNIAH

Tempat/Tanggal Lahir : KUNINGAN, 22 - 08 -1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
Alamat : RT 014 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA

Bahwa kedua nama tersebut di atas sepanjang pengetahuan, pengecekan dan pemeriksaan kami
benar-benar suami isteri yang telah menikah di.....................................................................
Pada ...........................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sie, 01 - 08 - 2016

An. Kepala Desa Sie,

Sekretarais

FARHAN, S.Kep.Ners
NIAP. 19910215 2016 4.1.2