PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KEMIRI
DESA KROYOKULON
Alamat : Jalan Kemiri- Pituruh Desa Kroyokulon,,Kecamatan Kemiri,
Kab. Purworejo Kode Pos 54262

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 45 / Dsa / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama : SUTARJO
2. Tempat & tanggal lahir : Purworejo, 23 Januari 1965
3. Kwarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Perangkat Desa
5. Tempat tinggal : Desa Kroyokulon RT 002/001,Kemiri,Purworejo
6. Kabupaten : Purworejo Provinsi : Jawa Tengah
7. Surat bukti diri : KTP No: 3306122301650001
8. Keperluan : Membuat Surat Keterangan tidak dicabut hak
pilihnya dipergunakan untuk mencalonkan
Kepala Desa
9. Berlaku mulai : 30 Mei 2023 s/d Secukupnya
10. Keterangan Lain-lain : Orang tersebut diatas Benar-benar penduduk
Desa Kroyokulon berkelakuan baik dan tidak
dicabut hak pilihnya
.

Kroyokulon, 30 Mei 2023

a/n Kepala Desa Kroyokulon

HERVIGO GUSPAWANDA PINANDITA SP.d