ASUHAN KEPERAWATAN PALLIATIV CARE PADA PASIEN PNEUMONIA BERAT

Di Susun Oleh Kelompok 2 :

1. ARIF NUR HIDAYAT

2. EKO JURIAWAN
3. DEVI ARYASDANI
4. ANANDA RIZKINA R
5. RIA RIZKI RAMADHANI
6. SUCI DWI TAKARIANI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADYAH PONOROGO
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gumuk RT4 RW6, Sidoharjo, Susukan, Semarang

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM : 14478102

Tanggal masuk : 14 Desember 2014 16.40

Dx. Medis : Dyspnea dengan CHF pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gumuk RT 04 RW 06, Sidoharjo, Susukan, Semarang

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Hubungan dengan pasien : kakak

3. keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang di IGD rujukan dari rumah sakit Simo dengan decomp dengan sesak nafas 2 hari yang lalu, panas sejak 2
minggu yang lalu, batuk disertai dahak ± 2 bulan dan nyeri tenggorokan.
5. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit Simo dengan keluhan yang sama.
6. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien, dan juga tidak
memiliki hipertensi maupun DM.
7. Pola fungsional
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk dan sayur. Minum ± 1000 ml/hari.
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori dari Rumah Sakit. Pasien mengatakan
nafsu makan berkurang dari sebelumnya. Minum ± 600 ml/jam.
b. Pola eliminasi Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwarna coklat dan bau khas feses. Tidak ada
masalah dalam BAB. BAk 4-5 x/hari warna kuning jernih, bau khas urine.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit susah BAB, sudah 2 hari pasien tidak merasa ingin BAB.
Bak5-6 x/hari dengan konsistensi cair warna kuning jernih dan bau khas urine
c. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam ± 7-8 jam/hari. Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidur malam ± 5-6 jam /hari. Pasien tidur siang 4 jam/hari
d. Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke rumah sakit.
Persepsi mengenai sakit yang diderita :pasien mengatakan sudah tau sedikit tentang penyakit yang diderita.
e. Pola Toleransi dan koping Stress
Selama sakit
pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya. Bila ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri,
pasien akan meminta bantuan orang lain.
f. Pola hubungan dan Peran
Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama sakit.
Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada gangguan, keluarga selalu menemani pasien.
g. Pola Seksualitas
Pasien sebagai seorang ibu mempunyai 3 orang anak. Pasien tidak mempunyai penyakit kelamin.
h. Pola Nilai dan kepercayaan
Pola spiritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu datangnya dari Allah dan kita hanya bisa
berusaha untuk sembuh. Sebelum sakit pasien shalat 5 bwaktu di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Selama
sakit pasien tetap shalat 5waktu di tempat tidur.
i. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL secara mandiri
Selama sakit
 Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivitas..

Activity Daily Living 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi / toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi √

Berpindah √

8. Pola Persepsi dan konsep Diri

Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien hanya mengetahui sedikit.

Perawatan/tindakan yang dilakukan : pasien mengerti

1. Gambaran Diri : Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan mempunyai keinginan
untuk sembuh

2. Ideal Diri

Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang merasa cemas

3. Peran

keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijalankan pasien selama sakit menjadi
minimal.

4. Identitas

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak yang masih dalam usia sekolah.
Persepsi diri baik walaupun terkadang merasa cemas berlebih.

5. Harga Diri

Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat karena penyakit yang dideritanya.
9. pemeriksaan fisik
a) keadaan umum : sedang
b) kesadaran : compos mentis
c) TTV
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,7 °C

d) Pemeriksaan Head To Toe

a. Mata
konjungtiva anemis, sklera mata ikterik

b. Hidung
simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
tidak mengalami kelainan konginetal, mukosa bibir lembab

d. Telinga
bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen
e. kepala
Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka

f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Dada
– Pemeriksaan Paru

Inspeksi :
pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada sejajar, simetris,
penggunaan otot bantu pernapasan: Dyspnea

Palpasi :

taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama

Perkusi :

sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 5 (batas bawah) (Paru-paru dextra) sonor dari clavikula
(batas atas) – ICS 3 (batas bawah) (Paru-paru sinistra)

h. Pemeriksaan Kimia Klinik

KIMIA

SGOT 13 U/l <13

SGPT 15 U/l <13

 i. Pemeriksaan Urine Lengkap
j. Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Keterangan

Urine lengkap

Fisis

Warna kuning kuning

kejernihan Jernih Jernih

Bau khas khas

kimia

Blood Negatif Negatif

Billirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Benda keton Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Negatif 1+/LPB

Reaksi/pH 7.0 7.6-8.5

Berat jenis 1.015 1.003-1.030

Sedimen’

Epitel 1 (+)

Leukosit 1 (+) 1+/LPB

Eritrosit 1 (+) 1+/LPB

Silinder Negatif 1+/LPB

kristal Negatif Negatif/LPk

Lain-lain Negatif

Pemeriksaan Thorax pada tanggal 24 Desember 2014 Hasil:

Limphadenopathy hilus sinistra DD: massa paru Pneumonia sinistra lobus superior segment apical
posterior.
k. Pemeriksaan Laboratorium: BGA paket Elektrolit
pemeriksan hasil Satuan Harga normal
O2 saturasi (SO2) 98,7 I 94-98
Suhu 37,5 C 36,5-37,5
F1O2 53
pH 7,369 7,35-7,45
PCO2 40,8 Mmol 35-45
PO2 148,4 Mmol 80-100
Total CO2 plasma 24,4 Mmol 24-31
(TCO2)
Base excess (Beb) -1,8 Mmol 0-1,25
A-aDO2 Mmol 0-2,1
O2 cap Mmol 10-20
O2 ct Mmol Negatif
HCO3 23,3 Mmol 22-36
Natrium 136,7 Mmol 135-148
kalsium 3,95 Mmol 3,5-5,3
Ca 0,50 Mmol 1,15-1,27

l. Terapi obat

 Infus RL + Aminophylin 24/ 20 tpm

 O2 5 lpm

 Injeksi Cetriaxon 1 g/12 jam

 Injeksi Dexamethason 5mg/12 jam

 Injeksi Ondansetron 2mg k/p

 Injeksi Omeprazole 40mg /12 jam

 GG 100 mg/24 jam

 Codein 20 mg/24 jam

 Nebulizer forbivent/8 jam

 A. Analisa Data

Data fokus Etiologi problem

DS: pasien mengatakan sesak ketidakefektifan kebersihan Sekresi mukus

nafas dan batuk berdahak, jalan nafas
tetapi dahak sulit keluar

DO:

– RR: 24x/menit

– Terdengar suara
Ronkhi

– Tampak ada sekret di

lubang hidung

– Terpasang O2 nasal
kanul 3 liter/menit

– Leukosit: 16.790 H/ul

DS: pasien mengatakan sesak

nafas,lemas sekali dan pusing Gangguan pertukaran gas Perubahan membran alveolar

DO: kapiler (efek inflamasi)

– pernapasan cepat,

– pengembangan dada
sejajar, simetris,

– penggunaan otot bantu

– pernapasan: Dyspnea

– kesadaran : compos
mentis

– Tekanan Darah: 150/90

mmHg

– Respirasi : 24 x/menit

– Konjungtiva :anemis

– Skleramata: ikterik

– Leukosit: 16.790 H/ul

DS : Pasien mengatakan sesak Intoleransi activitas Gangguan pertukaran gas

nafas bila beraktivitas

DO :
Activity 0 1 2 3 4
Daily
Living
Makan / √
minum
√
Mandi /
toileting
Berpakaia √
n
Mobilisasi √

Berpindah √

DS: pasien mengatakan cemas Cemas Kondisi dan kebutuhan

dan bingung tindakan

DO:

– pasien tampak cemas

– TD:150/90 mmHg

– N : 88 x/menit

– RR 24 x/menit

– S: 36,7 °C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.

b. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
c. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder
d. Cemas b/d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
C. INTERVENSI
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan bersihan
jalan nafas menjadi
efektif dengan
Kriteria hasil :
a.Jalan nafas bersih
b. Tak ada dispnea
c. Tidak sianosis
a.kaji frekuensi / kedalaman
pernapasan dan gerakan
dada.
b. Auskultasi area paru,
catat area penurunan /tak
ada aliran udara dan bunyi
napas adventisius,
mis: krekels, mengi.
c.Bantu pasien latihan napas dapat juga terjadi pada area konsolidasi.
krekels, ronki, dan mengi terdengar pada
sering.
Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan
batuk,
mis: menekan dada dan
batuk efektif
sementara posisi duduk
tinggi.
d.Lakukan penghisapan
sesuai indikasi.
e.Berikan cairan
sedikitnya 2500
ml/hari (kecuali
kontraindikasi).
Tawarkan air hangat
daripada dingin.
f.kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi:
 Mukolitik
 Ekspetoran
 Bronkodilator
 analgesik
Rasional
a.Takipnea, pernapasan dangkal, dan
gerakan dada tak simetris sering
terjadi
karena ketidaknyamanan gerakan
dinding dada dan/atau cairan paru.
b.Penurunan aliran udara terjadi pada
area konsolidasi dengan cairan. Bunyi
napas bronkial (normal pada bronkus)
inspirasi dan/atau ekspirasi pada
respons terhadap pengumpulan cairan,
sekret kental, dan spasme jalan
napas/obstruksi.
c. Napas dalam memudahkan ekspansi
maksimum paru- paru/jalan napas lebih
kecil. Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan napas alami,
membantu silia untuk mempertahankan
jalan napas paten. Penekanan
menurunkan ketidaknyamanan dada dan
posisi duduk memungkinkan upaya
napas lebih dalam dan lebih kuat.
d. Merangsang batuk atau
pembersihan jalan napas secara mekanik
pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk tak
efektif atau penurunan tingkat
kesadaran.
e .Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
f. Alat untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi sekret.
b. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
Tujuan dan kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan dapat menunjukan
perbaikan ventilasi, dengan
kriteria hasil:
 oksigenasi jaringan
dengan GDA dalam
rentang normal
 tak ada gejala distres
pernapasan.
Intervensi
a.kaji frekuensi, kedalaman,dan
kemudahan bernapas.
b.Observasi warna kulit,
membran mukosa, dan kuku,
catat adanya sianosis perifer
(kuku) atau sianosis sentral
(sirkumoral).
c.Awasi suhu tubuh, sesuai
indikasi. Bantu tindakan
kenyamanan untuk menurunkan
demam dan menggigil, mis:
selimut tambahan, suhu ruangan
nyaman, kompres hangat atau
dingin.
d. Tinggikan kepala dan dorong
sering mengubah posisi (fowler
atau semi fowler), napas dalam
dan batuk efektif.
e.Berikan terapi oksigen dengan
benar, mis: dengan nasal prong,
masker, masker Venturi.
f.Awasi GDA, nadi, oksimetri.
Rasional
a.Manifestasi distres pernapasan tergantung
pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status
kesehatan umum.
b. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau
respon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun
sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit
sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.
c.Demam tinggi (umum pada pneumonia
bakterial dan influenza) sangat meningkatkan
kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi seluler.
d.Tindakan ini meningkatkan inspirasi
maksimal,meningkatkan pengeluaran sekret
untuk memperbaiki ventilasi.
e. Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan
PaO2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan
dengan metode yang memberikan pengiriman
tepat dalam toleransi pasien.
f. Mengevaluasi proses penyakit dan
memudahkan terapi paru
c. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder
Tujuan dan kriteria Hasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan dapat menunjukan
peningkatan toleransi terhadap
aktivitas, dengan kriteria hasil :
a.Tak ada dispnea
b. Tak ada kelemahan berlebih
c. Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi
a. Evaluasi respon pasien terhadap
aktivitas. Catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan/kelelahan dan
perubahan tanda vital selama dan
setelah aktivitas.
b. Berikan lingkungan tenang dan
batasi pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi. Dorong
penggunaan manajemen stres dan
pengalih yang tepat.
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
d. Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat dan/atau tidur.
e. Bantu aktivitas perawatan diri yang
diperlukan. Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.
Rasionalisasi
a. Menetapkan kemampuan /
kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan intervensi.
b.Menurunkan stres dan rangsangan
berlebihan, meningkatkan istirahat.
c. Tirah baring dipertahankan selama
fase akut untuk menurunkan
kebutuhan metabolik, menghemat
energi untuk penyembuhan.
Pembatasan aktivitas ditentukan
dengan respons individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan.
d. Pasien mungkin nyaman dengan
kepala tinggi, tidur di kursi, atau
menunduk ke depan meja atau bantal.
e. Meminimalkan kelelahan dan
membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
d. Cemas b/d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Tujuan dan kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan rasemas berkurang,
dengan kriteria hasil :
a.Menyatakan permahaman
kondisiproses penyakit dan
pengobatan
b.Melakukan perubahan pola
hidup
Intervensi
a.kaji fungsi normal paru
b.Diskusikan aspek
ketidakmampuan dari penyakit,
lamanya penyembuhan dan
harapan kesembuhan
c.Berikan pengetahuan dalam
bentuk tertulis dan verbal
d.Tekankan pentingnya
melanjutkan batuk efektif
e.Tekankan perlunya melanjutkan
terapi antibiotik sesuai periode
yang dianjurkan
Rasional
a.untuk mengetahui gangguan
pada paru
b.mengetahui aspek
ketidakmampuan dari penyakit
c. memberikan informasi kepada
pasien
d. membantu melonggarkan jalan
nafas
e. membantu proses penyembuhan
D. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam No DX Tindakan Respon paraf
22 Desember 1,2,3,4 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
2014/ 09.00wIB batuk berdahak
DO: TD:150/90 mmHg, N: 88x/menit,
S: 36,7oC, RR: 24x/menit
10.00 wIB 1,2 Memberikan DS: pasien mengatakan tidak terlalu semi
posisi fowler sesak nafas setelah diberikan posisi ½
semi fowler duduk.
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menitdisertaisuara
ronki/cracles,terpasang kanul O2 5 liter/menit,
tidak sianosis
10.00 wIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan iya
Injeksi Cetriaxon 1 DO: tidak alergi terhadap obat yang telah
gram diberikan
Inj Dexamethason 5
mg
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
10.30 WIB 3 Menganjurkan DS: pasien mengatakan ia hanya dapat
pasien untuk bergerak miring kiri dan kanan
beraktivitas sedang DO: aktivitas pasien dibantu keluarga, kU
diatas tempat tidur sedang, tampak sesak nafas apabila kanul O2
dilepas
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan setelah diajarkan teknik
batuk efektif ini pasien dapat mengeluarkan dahaknya
DO: jumlah sputum 1 cc, warna putih
kental, suara nafas ronki/cracles, terpasang
O2 5 liter/menit
16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak
Ambroxol dalam nafas, batuk berdahak
nebulizer DO: tidak alergi terhadap obat yang telah
diberikan
22.30 WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak nafas,
Injeksi Cetriaxon 1 g batuk berdahak
Inj Dexamethason DO: tidak alergi terhadap obat yang telah
5mg diberikan
Injeksi Omeprazole
40mg
23 Desember 2014 1,2,3 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
08.00WIB batuk berdahak
DO: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit, S:
36,5oC, RR: 24x/menit
10.00 WIB 1,2 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu
semi fowler sesak nafas setelah diberikan posisi ½ duduk
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menitdisertai suara ronki/cracles,
Terpasang kanul O2 5 liter/menit, tidak
sianosis
10.00 WIB 4 Mengkaji tingkat DS: pasien mengatakan cemas dengan penyakit
pengetahuan pasien yang dideritanya
DO: pasien tampak cemas
10.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak nafas,
Injeksi Cetriaxon 1 g batuk berdahak
Inj Dexamethason DO: tidak alergi terhadap obat yang telah
5mg diberikan
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
10.30 WIB Menganjurkan DS: pasien mengatakan ia hanya dapat
pasien untuk bergerak miring kiri dan kanan
beraktivitas sedang DO: aktivitas pasien dibantu keluarga, kU
diatas tempat tidur sedang, tampak sesak nafas apabila kanul O2
dilepas
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan setelah
batuk efektif diajarkan teknik ini pasien dapat mengeluarkan
dahaknya
DO: jumlah sputum 2 cc, warna putih kental,
suara nafas ronki/cracles, terpasang O2 5
liter/menit
16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak nafas,
Ambroxol dalam batuk berdahak
nebulizer DO: bunyi nafas ronki/cracles
18.30 WIB 1 Menganjurkan DS: pasien mengatakan setelah banyak
pasien untuk banyak minum dahaknya sudah mulai encer
minum
tidak terlalu kental
DO: wajah pasien tampak rileks
22.30 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak
Injeksi Cetriaxon 1 g nafas, batuk berdahak
Injeksi DO: tidak alergi terhadap obat yang
Dexamethason telah diberikan
5mg
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer

24 desember 2014 1,2,3,4 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas
DO: TD: 130/90mmHg
N: 88x/menit S: 36,7oc
R: 24x/menit
10.45 WIB 1,2,3 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu sesak
semi fowler nafas
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas, RR:
24x/menit, terpasang kanul O2 5 liter/menit
11.10 WIB 4 Memberikan DS: pasien mengatakan sudah mengerti
pengetahuan tentang DO: pasien tampak paham
penyakit yang
diderita pasien
11.25 WIB 2 Menganjurkan DS: pasien mengatakan iya
pasien untuk bedrest DO: pasien tampak lebih rileks
total
13.30 WIB 1,2 Melatih pasien untuk DS: pasien mengatakan bersedia
nafas dalam DO: pasien tampak lebih tenang
16.00 WIB 1,2,3 Memberikan obat DS: Pasien mengatakan Iya
Ambroxol dalam DO: tampak masih sesak nafas karena
nebulizer obstruksi jalan nafas
 Bunyi nafas ronki
20.30 WIB 3 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan Iya
pasien untuk DO: Pasien terlihat mencoba melakukan
beraktivitas sedang
aktivitas ringan diatas tempat tidur
diatas tempat tidur
22.30 WIB 1,2,3 Menganjurkan DS:pasien mengatakan iya
pasien bedrest DO:Pasien kooperatif
E. EVALUASI
Tanggal/Waktu No DX Evaluasi Paraf
22 Desember 2014 1 S : Pasien mengatakan mengatakan masih sesak nafas
O: TD:150/90 mmHg,
N: 88x/menit,
S: 36,7oC,
RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan batuk efektif
- Posisikan semi fowler
- Pertahankan pemberian O2
2 S : Pasien mengatakan sesak nafas dikarenakan
sputum menghalangi jalan nafas
O : Tidak ada cyanosis
- Terpasang kanul O2 5L/menit
- Pernafasan cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 S : Pasien mengatakan masih dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas sehari hari
O : Pasien nampak dibantu oleh keluarganya dalam
melakukan aktivitas sehari hari seperti ( makan ,
minum , mandi , BAB/BAk )
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4 S : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang
penyakit
yang dideritanya
O : Pasien tampak cemas dan bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 kaji pengetahuan pasien tentang penyakit yang
dideritanya
23 Desember 1 S : Pasien mengatakan belum ada perubahan dan
2014 masih sesak nafas serta masih sering batuk
O: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,5oC, RR:
24x/menit
- Nafas pasien nampak tidak teratur dan batuk
berdahak jumlah sputum 3 cc, warna putih kental,
suara nafas ronki/cracles,
- Pasien tampak sesak nafas apabila kanul O2
dilepas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan terapi sesuai advice dokter
- kolaborasi dalam pemberian nasal kanul O2
 5L/menit
2 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk
berdahak sehingga pasien sulit bernafas
O: Tampak ada sekret menutupi jalan nafas , RR:
24x/menit,N : 90x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
3 S : Pasien mengatakan masih sama dengan hari hari
biasanya bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL nya
masih dibantu oleh keluarganya
O : Pasien nampak masih nampak tergantung pada
keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Batasi aktivitas pada pasien
- Menganjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan aktivitas yang ringan
- Menganjurkan pasien untuk bedrest total
4 S : Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang
penyakit yang dideritanya
O : Pasien tampak masih sedikit cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- kaji pengetahuan tentang penyakit yang
diderita
pasien
24 Desember 1 S : Pasien mengatak sesak nafas sudah berkurang
2014 namun
batuk nya masih sedikit sedikit namun sering
O : - Pasien nampak masih batuk dan sesak nafas
sudah berkurang
- Suara nafas ronchi/cracles, tampak keluar
sekret 2cc
- Pasien masih nampak menggunakan nasal
kanul O2 5L/menit
- RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutakan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )
2 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas karena
masih ada dahak di tenggorokan
O: Terpasang kanul O2 4L/menit, RR : 22x/menit,N :
80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo)
3 S : Pasien mengatakan mencoba melakukan aktifitas
ringan untuk memenuhi ADL
O : Pasien nampak mencoba melakukan aktifitas
ringan namun masih didampingi oleh pihak keluarga
TD : 130/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36,5OC
RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )
4 S : Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang
penyakit yang diderita pasien
O : Pasien tampak masih cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )