Lampiran E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
W ebsite: http://www.stikes-pertamedika.ac.id Email: stikespertamedika@gmail.com

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN
MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa :WIDARIANTI Program: Profesi Ners

NR NIM 21231558

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 02 mei 2024 Jam masuk :1 4 .00 wib
RS : RSBT Pangkalpinang Ruangan : Annisa
Tgl Pengkajian : 02 mei 2024 Jam : 15.00 WIB
A. Identitas
Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn. A
Umur : 22 tahun Umur : 21 Tahun
Suku /Bangsa : Bangka/Indonesia Suku/Bangsa : Bangka/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh Harian
Status perkawinan : Menikah
Alamat/telp : Bukit tani Alamat /telp : bukit tani

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama (saat ini) :
Klien mengatakan saat ini nyeri pada area perut bekas jahitan Sectio Caesarea, Klien
mengatakan nyeri muncul ketika bergerak, Klien mengatakan luka jahitan post operasi
sangat dirasakan saat mika miki, klien mengeluh perut terasa kembung, Klien sesekali
memegangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangannya, skala nyeri 5, Klien
tampak meringis

2. Riwayat Kehamilan Saat Ini

a. Berapa kali periksa kehamilam : 5 Kali
b. Masalah kehamilan : Klien mengatakan tidak mengalami masalah kehamilan selama
hamil
3. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : 02 mei 2024 Jam 18.30 WIB
 Tipe persalinan : Spontan/bantuan : Sectio
Caesarea Lama persalinan Kala I : Jam
kala II : Jam Menit
kala III : Jam
Jumlah : Jam Menit
Jumlah perdarahan : cc
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB 3,3 Kg PB 62 cm
APGAR Score : Menit I (9 Point) Menit V (9
Poin)
Masalah dalam persalinan :

4. Riwayat Obstetri : G4P3A0

Tahun Jenis penolong Jenis Keadaan Masalah

persalinan kelamin bayi waktu kehamilan
lahir

2024 SC Dokter Laki-laki Sehat Oligohidramnion

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : tahun

5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi : Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah reproduksi
sebelumnya
b. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ()
Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( V ) Pil
( ) Suntik ( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Masalah yang terjadi :
Rencana yang akan datang : Klien mengatakan setelah ini akan menggunakan
KB implant.

6. Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : klien mengatakan sudah lupa

Berapa kali diberikan : _
Usia kehamilan pemberian imunisasi :

7. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes
melitus ( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan tidak da

8. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Status Obstetrik : G4P3A0
b. Keadaan umum :Baik, Kesadaran :Compos Mentis, BB/TB : 56Kg/ 160cm
c. TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Suhu 36 ºC, P 18 x/mnt Spo2 : 98%
d. Kepala & leher :
Rambut :Rambut Klien Tampak bersih dan berwarna hitam tidak
tampak berketombe
Mata :Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak anemis, Tidak ada
nyeri tekan, Sclera tidak icterik
Hidung :Simetris kiri dan kanan, Tampak bersih, Tidak ada nyeri tekan

Mulut : Tidak ada karies, Tidak ada pendarahan pada gusi, Mukosa bibir
lembab, Lidah tampak bersih
Telinga :Simetris kiri dan kanan Pendengaran baik Tidak ada nyeri
tekan Tampak bersih
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada nyeri tekan,
Tidak ada luka
Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah
e. Dada
Jantung : Bunyi perkusi redup, bunyi auskultasi irama jantung

teratur Paru : Perkusi Sonor, Auskultasi vesikuler

Payudara : Payudara simetris, areola mammae men ghitam, sudah ada

i i

asi yang keluar. i

Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah

f. Abdomen :
Involusi Uterus :
TFU : 2cm de ngan posisi 2 jari dibawah pusar
i

Kontraksi : perut pasien kontraksi,

Posisi : uterusi teraba 2 jari dibawah pusat, konsistensi :

Diastasis rektus abdominis : tidak ter jadi

i
isahan otot akibat amilan
pem i
keh i

Kandung kemih : Tidak terdapat distensi kandung kemih

Fungsi pencernaan : Klien sudah platus, bising usus 12x /men i

it

Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah

g. Perineum dan genetalia :
Vagina : Integritas kulit , edema , memar Hematom
Episiotomi/ ruptur
Tanda REEDA ; tidak ada
R : Redness/ Kemerahan : ya/tdak
E : Edema/ Bengkak : ya/tidak
E : Echimosis/ kebiruan : ya/tidak
D : Discharge/ pengeluaran : serum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate/ kerapatan jahitan : baik/tidak
Kebersihan : perineum bersih

Lokia : Jumlah : kurang lebih 300 cc

Jenis/ warna : be rwarna i me rah
i

ke coklatan
i

Konsistensi : cair bercampur

gumpalan-gumpalan kecil
Bau : bau amis
Hemorrhoid : derajat : , lokasi : , berapa lama : , Nyeri : ya/tdk Masalah
yang ditemukan : tidak ada masalah
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya/ tidak

Ekstremitas Bawah :
Inspeksi : Kedua kaki simetris
Palpasi :
varises : tidak ada varises
Edema : ya/tidak Tanda homan : +/ -
Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah
i. Eliminasi
Pola BAK
:
Frekuensi BAK saat ini : 2 kali , jumlah : 1200 cc
Keluhan BAK saat ini : tidak ada keluhan, pasien terpasang Dc, nyeri : ya/ tidak,
lain-lain : Pasien mengeluh peirut nyeri saat bergerak dengan aktif

Pola BAB :
Frekuensi BAB : - , BAB sat ini : konstipasi : ya/tidak
Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah
j. Istirahat dan
Kenyamanan Pola tidur :
Kebiasaan tidur sebelumnya : lama 8 jam tidur malam, frekuensi 2 kali sehari
Pola tidur saat ini : kadang terbangun saat nyeri timbul
Keluhan ketidaknyamanan/ nyeri : ya/tidak, lokasi perut bekas operasi, sifat
hilang timbul / saat bergerak aktif intensitas hilang timbul
Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah
k. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Dibantu sebagian, Mika Miki

Latihan/senam : tidak ada

yang ditemukan : tidak ada masalah
l. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : makan sedikit tapi sering

Frekuensi makan : 3 kali/hari

nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada, alasan : pasien mengeluh kurang nafsu
makan karena mual akibat anastesi

Asupan cairan : 2500 ml cukup/kurang

Jumlah cairan yang masuk/ hari : 500 cc 20 Tpm
Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah

m. Masalah psikologis
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi : Klien Sudah mau menyusui

bayinya Masalah yang ditemukan : tidak ada masalah

n. Obatan- obatan :

NO NAMA OBAT FREKUENSI

1. CEFTRIAXONE 2x1

2. METRONIDAZOLE 2x1

3. KETEROLAC 3x1
4. FURAMIN 3x1
5 ASAM MEFENAMAT 3x1

o. Hasil Pemeriksaan Penunjang

NO NAMA PEMERIKSAAN JUMLAH SATUAN

1. HB 10.0 (g/dl)
2. LEUKOSIT 11.0 (10`3/ul)
3. TROMBOSIT 312,,000 (10`6/ul)
I. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :

● Klien mengatakan saat ini nyeri pada area perut bekas jahitan Sectio Caesarea
● Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak
● Klien mengatakan luka jahitan post operasi sangat dirasakan saat mika miki
● klien mengeluh perut terasa kembung
● Klien tampak sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangannya
● Klien tampak berhati-hati bila bergerak
● Tampak luka post-op di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm yang masih ditutup
verban
● Verban luka post op Sactio Caesarea tampak kotor karena bekas darah
● Klien mengatakan merasa lemah dan lemas
● Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih dibantu keluarga
● Klien mengatakan masih belum bisa beraktivitas seperti biasa
Perencanaan Pulang
 5. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

● Klien mengatakan luka jahitan post ● Skala nyeri klien 5
operasi sangat dirasakan saat berjalan
● Sesekali klien tampak meringis
● Klien mengeluh perut terasa kembung
● Klien tampak berhati-hati bila bergerak
● Klien sesekali memengangi luka post op
● Tampak luka post-op di bagian bawah
Sectio Caesarea menggunakan
abdomen kurang lebih 10 cm yang masih
tangannya
ditutup verban
● Klien mengeluh nyeri pada luka post op ● TD : 130/80 mmHg
Sectio Caesarea
● Suhu : 36 ◦c
● Klien mengatakan perban luka berdarah
● Nadi : 80 x/I
● Klien mengatakan nyeri muncul ketika ● Pernafasan: 18 x/I
bergerak
● Spo2 : 98%
● Klien tampak sesekali memengangi luka ● Leukosit : 11.0 (10`3/ul)
post op Sectio Caesarea menggunakan
● Hb : 10..0 g/dl
tangannya
● Kongjungtiva tampak anemis
● Klien mengatakan luka jahitan post
operasi sangat dirasakan saat mika miki
 6. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS : Nyeri akut (D.0077) Agen cedera fisik
● Klien mengatakan nyeri
muncul ketika bergerak
● Klien mengatakan luka
jahitan post operasi
sangat dirasakan saat
berjalan
● Klien mengeluh perut
terasa kembung
● Klien sesekali
memengangi luka post op
Sectio Caesarea
menggunakan tangannya
● Klien mengeluh nyeri
pada luka post op Sectio
Caesarea
● Klien mengatakan luka
jahitan post operasi
sangat dirasakan saat
mika miki

DO :
● Skala nyeri klien 4
● Sesekali klien tampak
meringis
● Klien tampak berhati-
hati bila bergerak
● Tampak luka post-op
di bagian bawah
abdomen kurang lebih 10
cm yang masih ditutup
verban
● TD : 130/80
mmHg
● Suhu : 36 ◦c
DS : Risiko Perdarahan (D.0012) Komplikasi
● Klien mengatakan Kehamilan
perban luka berdarah
● Klien mengatakan
nyeri muncul ketika
bergerak
● Klien mengatakan
badan terasa lemah
dan lemas

DO :
● Verban luka post op
Sactio Caesarea
tampak kotor karena
bekas darah
● Tampak luka post-op
di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 10 cm yang
masih ditutup verban
● Per idarahan kurang
le b ih
i 300 cc
se te lah
i i

dilakukan prose dur

i

SC pada pasie n i

● TD : 130/80 mmHg
● Suhu : 36 ◦c
● Nadi : 80 x/i
● Pernafasan 18
x/I
● Hb : 10.0g/dl
● Spo2 : 98 %
● Kongjungtiva anemis
DS : Resiko Infeksi ( D.0142 ) Kerusakan
Integritas Kulit
● Klien mengatakan
perban luka berdarah
● Klien mengatakan
nyeri muncul ketika
bergerak
DO :
● Verban luka post op
Sactio Caesarea
tampak kotor karena
bekas darah
● Tampak luka post-op
di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 10 cm yang
masih ditutup verban
● Per darahan kurang
i

leb ih 300 cc set

i i

el ah
i

dilakukan prose dur

i

SC pada pasie n i

● TD : 130/80 mmHg
● Suhu : 36 ◦c
● Nadi : 80 x/i
● Pernafasan 18
x/I
● Leukosit : 11.0
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen 02/05/2024 - wida
pencedera Fisik (D. 0077)

2. Risiko Perdarahan berhubungan dengan 02/05/2024 - wida

Komplikasi Kehamilan (D.0012)

3. Resiko infeksi berhubungan dengan 02/05/2024 - wida

kerusakan integritas kulit
D. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil
Jelas
02 mei 2024 1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dikakukan Manajemen Nyeri (I.08238) wida
dengan Agen pencedera tindakan keperawatan Observasi :
Fisik (D. 0077) 1x24 jam diharapkan
Tingkat nyeri ● Identifikasi lokasi,
karakteristik, frekuensi,
menurun(L.08066). intensitas nyeri
Kriteria Hasil :
● Identifikasi skala nyeri
● Keluhan nyeri
menurun ● Identifikasi factor penyebab
nyeri
● Tampak meringis
menurun ● Monitor efek samping
penggunaan analgetik
● Sikap protektif
menurun
Terapeutik :
● Berikan teknik
nonfarmakologis (tarik
nafas dalam, kompre
hangat atau dingin)
● Kontrok lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(suhu, pencahayaan,
kebisingan)
● Fasilitas istirahat dan tidur

Edukasi :
● Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
● Jelaskan strategi pereda
 nyeri
● Anjurkan monitor nyeri
● Anjurkan teknik
nonfarkamkologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
● Kolaborasi pemberian
analgetik (jika perlu)
02 mei 2. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan wida
2024 berhubungan dengan
intervensi silama 1x8 jam, (I.02067)
Komplikasi kehamilan
(D.0012) maka tingkat peirdarahan Obse rvasi i

menurun, dengan kriteria 1. Monitor tanda dan gejala

hasil : perdarahan
 Hemoglobin meimbaik 2. Monitor nilai
 Hematokrit membaik hematokrit/hemoglobin
 Tekanan darah sebelum dan setelah
membaik kehilangan darah
 Suhu tubuh membaik 3. Monitor tanda-tanda vital
 Perdarahan vagina ortostatik
menurun 4. Monitor koagulasi
Ter apeu tik
i i

1. Batasi tindakan
invasive, Jika per i i

lu
2. Pe rtahankan i bed i

re st sel ama
i i

pe rdarahan
i

3. Hindari pe ngukuran i

suhu re ktal i

Ed ukasi
i

1. Jel askan tanda

i

dan gej ala pe rdarahan i i

2. Anjurkan
me ningkatkan i asupan
 cairan untuk
me ngindari konstipasi
i

3. Anjurkan men i

ingkatkan
 asupan makan dan vitamin
K
4. Anjurkan se ger
i i

a
mel apor
i jika ter i

jadi pe rdarahan
i

Kolaborasi
1. Kolaborasi pem ber ian
i i

2. Anjurkan pe mber ian

i i

produk darah, Jika pe rlu i

02 mei 3 Risiko infeksi berhubungan Setelah melakukan Pencegahan Infeksi (I. 14539) wida
2024 dengan kerusakan integritas tindakan keperawatan 1x Observasi :
kulit (D. 0142) 8 jam diharapkan
Tingkat infeksi menurun ● Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
(L.14137)
Kriteria Hasil :
Terapeutik :
● Kebersihan tangan
meningkat ● Batasi jumlah pengunjung
● Kebersihan badan ● Berikan perawatan kulit
meningkat pada area edema
● Nyeri menurun ● Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
● Pertahankan teknik aseptik
pada pasein beresiko tinggi

Edukasi :

● Jelaska tanda dan gejala

infeksi
● Ajarkan cuci tangan dengan
benar
● Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolabrasi :
● Kolaborasi pemberian
antibiotok ataupun
imusisasi (jika perlu

86
H. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
02 mei 1 Observasi : sikin
2024
● Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas nyeri
Hasil : P : Nyeri luka post operasi
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Skala nyeri 5 (post sc )
S : Nyeri diarea perut pasca operasi sc
T : Nyeri dirasakan terus menerus
● Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5
● Mengidentifikasi faktor penyebab nyeri
Hasil : post operasi sc
● Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Hasil : tidak ada tanda” efek samping
Terapeutik :
● Memberikan teknik nonfarmakologis (tarik nafas dalam)
Hasil : pasien tampak rileks
● Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu, pencahayaan, kebisingan)
Hasil : membatasi pengunjung
● Memfasilitas istirahat dan tidur
Hasil : diposisikan dengan posisi semi fowler/ nyaman
Edukasi :
● Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Hasil : pasien tampak sedikit mengerti
● Menjelaskan strategi pereda nyeri
Hasil: menjelaskan cara tehnik relaksasi nafas dalam
● Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
Hasil : pasien tampak belajar untuk mika miki
● Menganjurkan teknik nonfarkamkologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil : pasien mengikuti intruksi untuk relaksasi
nafas dalam
02 mei 2 Observasi : desi
2024
 Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Hasil ; nampak perdarahan kurang lebih 300 cc

Terapeutik :
 Membatasi tindakan invasive, Jika per lu i i

 Memper i tahankan be dre sti i

se lama per darahan

i i

Hasil : pasien tampak bedrest pots op

 Menghindari pen gukuran suhu rek
i i

tal Hasil ; tidak dilakukan

Edukasi :
 Menjel askan
i tanda dan ge jala per
i i

darahan Hasil : pasien nampak sedikit mengerti

 Menganjurkan me ningkatkan asupan cairan
i untuk
me ngindari konstipasi
i

Hasil : pasien makan sedikitv tapi sering, dan minum jika

haus
 Menganjurkan me ningkatkan
i asupan makan
dan vitamin K
Hasil : nampak pasien dberikan makanan bubur dan sayur-
sayuran
 Menganjurkan se ge ra me lapor jika te rjadi
i i i i

pe rdarahan Hasil : pasien sudah mengerti

i

Kolaborasi :

 Berkolaborasi pem ber ian obat pe ngontrol

i i i

pe rdarahan, Jika per lu

i i

Hasil : belum ada th/ u

 Menganjurkan pe mbe rian i i produk darah, Jika
pe rlu i

Hasil : belum ada intruksi dari dpjp

02 mei 3 Observasi : Sikin &
2024 desi
● Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil : Luka post operasi sectio caesarea masih tertutup
perban dan masih terdapat sisa darah pada perban
Terapeutik :

● Membatasi jumlah pengunjung

Hasil : pasien hanya ditemani suami
● Memberikan perawatan kulit pada area edema
Hasil : rencana akan dilakukan ganti verban sebelum pulang
● Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : perawat dan keluarga sudah melakukan
● Mempertahankan teknik aseptic pada pasein beresiko
tinggi
Hasil : perawat, pasien dan keluarga sudah melakukan

Edukasi :

● Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasl : pasien nampak sudah tau
● Mengajarkan cuci tangan dengan benar
Hasil : pasien nampak sudah mengerti
● Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : pasien makan sedikit tapi sering
● Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : th/ infus 20 tpm

Kolaborasi :
● Mengkolaborasikan pemberian ant ibiotik ataupun
imusisasi (jika perlu)
Hasil : th/ inj ceftriaxone 2x1 gr dan metronidazole 2x1
flash
 I. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Kamis 02 mei S : Klien mengatakan nyeri masih terasa namun sudah Sikin &
2024/20.00 lebih baik wida
O : Klien tampak sesekali meringis, Skala nyeri 4
Luka bekas operasi msih tertutup perban dan
terdapat bekas darah.
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

2 Kamis 02 mei S : Klien mengatakan verban bekas luka post Desi &
2024/20.00 operasi sectio caesarea masih terasa basah wida
karena ada rembesan darah
O : Luka post operasi sectio caesarea masih
tertutup perban dan masih terdapat sisa darah
pada perban
A : Masalah resiko perdarhan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dirumah
2 Kamis 02 mei S : Klien mengatakan verban bekas luka post Desi &
2024/20.00 operasi sectio caesarea masih terasa basah wida
karena ada rembesan darah
O : Luka post operasi sectio caesarea masih
tertutup perban dan masih terdapat sisa darah
pada perban
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dirumah