STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Palu
Tgl Pemeriksaan : 18 April 2024
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penglihatan kabur pada kedua mata

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempun berusia 35 tahun datang ke

klinik mata SMEC Palu dengan keluhan penglihatan kabur dan berbayang pada mata
kanan dan kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu disertai mata yang kadang-
kadang terasa gatal, kering, dan nyeri ketika membaca atau menggunakan alat
elektronik. Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan dan semakin memburuk 1
bulan terakhir, sehingga penglihatan pasien semakin kabur. Keluhan terkadang
disertai dengan mata berair dan merah namun hilang timbul. Keluhan dirasakan
memperberat saat siang dan sore hari terutama aat menggunakan melihat handphone
atau sekedar membaca dan keluhan dirasa membaik saat pasien menutup matanya
beberapa waktu. Diketahui pasien memiliki toko online sehingga pasien sering
menggunakan handphone saat bekerja. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa
mengganjal, keluar kotoran pada mata, titik hitam pada lapang pandang, ataupun
benturan pada kedua matanya. Pasien juga mengaku tidak sedang mengonsumsi obat
obatan tertentu, seperti steroid.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit mata
sebelumnya

Penyakit Lain: Hipertensi (-), DM (-)

 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Riwayat Trauma: Tidak ada

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5º C
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 20/25 20/40
- Koreksi Sph: -2.00, Cyl: -1.00 x 100 Sph: -2.00, Cyl: -1.50 x 85
- Addisi - -
- Distansia pupil 64 64
- Kacamata lama - -
Inspeksi:
- Kedudukan bola mata Sejajar Sejajar
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Supra silia
- Warna Hitam Hitam
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

- Letak Sejajar Sejajar

Palpebra superior dan

inferior
- Edema (-) (-)
- Nyeri tekan (-) (-)
- Ektropion (-) (-)
- Entropion (-) (-)
- Trikiasis (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
- Pus (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
Konjungtiva tarsal
superior dan inferior
- Hiperemis (-) (-)
- Sikatriks (-) (-)

Konjungtiva Bulbi
- Sekret (-) (-)
- Injeksi konjungtiva (-) (-)
- Injeksi siliar (-) (-)
- Injeksi episklera (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Perdarahan (-) (-)
subkonjungtiva
- Pterigium (-) (-)
- Nodul (-) (-)

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Normal Normal

Sklera
- Warna Putih Putih
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Licin Licin
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (-)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Normal Normal
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hipopion (-) (-)
- Hifema (-) (-)

Iris
- Warna Coklat Coklat
- Kripte (+) (+)
- Sinekia (-) (-)

Pupil
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran ±3.00 mm ±3.00 mm
- Refleks cahaya (+) (+)
langsung
- Refleks cahaya tak (+) (+)
Langsung
Lensa
- Kejernihan Jernih jernih

Palpasi

- Nyeri tekan (-) (-)

- Massa tumor (-) (-)
- Tensi okuli (-) (-)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Lapang pandang
- Tes konfrontasi Normal Normal

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan
Oftalmoskopi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Pemeriksaan

TIO 13.0 mmHg 16.0 mmHg

Slit lamp

- Palpebra inferior Normal Normal

- Silia Hitam Hitam
- Konjungtiva Normal Normal
- Kornea Jernih, tampak Jernih, tampak arcus
arcus senilis (-) senilis (-)
- Camera oculi Normal Normal
anterior -
- Iris Coklat, Kripta (+) Coklat, Kripta (+)
- Pupil Bulat, Sentral. Bulat, Sentral.

- Lensa jernih. jernih.

Foto klinis

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Slit Lamp
Tidak tampak adanya kelainan pada lensa oculi, vitreous dan bagian posterior mata.

V. RESUME
 Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

penglihatan kabur (+) dan berbayang pada Oculi sinistra dan dextra
 Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 1
bulan terakhir
 Keluhan disertai rasa kering, nyeri, gatal, terkadang merah dan berair.
 Keluhan memberat saat membaca atau menggunakan barang
elektronik dan sedikit membaik saat pasien menutup mata sejenak
 Pada pemeriksaan fisik, didapatkan visus VOD 20/25 & VOS 20/40,
yang membaik setelah dikoreksi dengan sferis konkaf OD Sph: -2.00,
Cyl: -1.00 x 100 VOD 20/20 & OS Sph: -2.00, Cyl: -1.50 x 85 VOS 20/20
 Pada pemeriksaan menggunakan slit lamp tidak terdapat kelainan.
VI. DIAGNOSIS
ODS astigmatisma miopia + asthenopia

VII. PENATALAKSANAAN
- Penatalaksanaa :
Lyteers Eye Drops 4 dd 1 gtt ODS
- Anjuran: kontrol 2 minggu
VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Ad bonam

Quo ad fungtionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Ad bonam

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

(dr. Neni K Parimo, Sp.M) (Karina khaerah ummah)