Anda di halaman 1dari 2

FORMAT F1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Pas Foto 3x4
SDN ………………………………….. Di tempel di sini
Hitam Putih
Alamat : ………………………………………………………………………………

NO KETERANGAN MENGENAI CALON SEKOLAH YANG DITUJU


1. Nama Sekolah asal : …………………………………. a. Pilihan Utama
2. Nama Lengkap Calon : …………………………………. ……………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………. b. Pilihan Lainnya
4. No. Induk / NISN : …………………………………. ……………………………………
5. Alamat Calon : …………………………………. ……………………………………
6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………. ……………………………………
7. Nama Orang Tua : ………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………….
9. Alamat Orang Tua : ………………………………….

…………………. , …………………
Mengetahui, Mengetahui dan Menyetujui,
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Baru

__________________ ___________________ ___________________


NIP….………………….

FORMAT F1A
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Pas Foto 3x4
SDN ………………………………….. Di tempel di sini
Hitam Putih
Alamat : ………………………………………………………………………………

NO KETERANGAN MENGENAI CALON SEKOLAH YANG DITUJU


1. Nama Sekolah asal : …………………………………. a. Pilihan Utama
2. Nama Lengkap Calon : …………………………………. ……………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………. b. Pilihan Lainnya
4. No. Induk / NISN : …………………………………. ……………………………………
5. Alamat Calon : …………………………………. ……………………………………
6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………. ……………………………………
7. Nama Orang Tua : ………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………….
9. Alamat Orang Tua : ………………………………….
…………………. , …………………
Mengetahui, Mengetahui dan Menyetujui,
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Baru

__________________ ___________________ ___________________


NIP….………………….

Anda mungkin juga menyukai