SINDROM NEFROTIK

PADA ANAK

Partini P. Trihono
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RSCM
Jakarta
Makassar, 27 May 2006

Sindrom nefrotik
Proteinuria

masif

>

40 mg/m2 LPB/jam
> 50 mg/kg/hari
Semikuantitatif (dipstix) > 2+
Rasio protein:kreatinin >2 (mg/mg)
Hipoalbuminemia

< 2,5 mg/dL

Edema
+

hiperkolesterolemia
Makassar, 27 May 2006

Proteinuria nilai normal

145

mg/ m2/hari

110

mg/ m2/hari

85

mg/ m2/hari

150

2 10 tahun

mg/hari

Wingo & Clapp, 2000,AmJ Med Sci, 320, 188

Makassar, 27 May 2006www:news.bbc.com.uk;www:keepkidshealthy.com

Glomerular Capillary Membranes

Mechanism of Proteinuria
A SIZE-SPECIFIC BARRIER
A CHARGE-SPECIFIC BARRIER

Makassar, 27 May 2006

Makassar, 27 May 2006

KLASIFIKASI
Sindrom

nefrotik kongenital

Sindrom

nefrotik idiopatik

Sindrom

nefrotik sekunder

Makassar, 27 May 2006

Sindrom Nefrotik Idiopatik

Epidemiologi
Angka

kejadian

Insidens

2-7 kasus baru per 100.000

Prevalens

Umur

15,7 kasus per 100.000

awitan

50%

saat berusia 1- 4 tahun

75%

sebelum usia 10 tahun

Jenis
3:2

kelamin
Laki-laki : perempuan (usia <6 tahun)

Equal

ratio pada usia lebih besar

Makassar, 27 May 2006

EPIDEMIOLOGI

Makassar, 27 May 2006

Manifestasi Klinis Sindrom Nefrotik

Makassar, 27 May 2006

Edema
anasarka
Makassar, 27 May 2006

Asites

Makassar, 27 May 2006

Pitting peripheral
oedema

Makassar, 27 May 2006

Edema pada genitalia

Makassar, 27 May 2006

Manifestasi klinis - Edema

Patogenesis
80%

tekanan onkotik plasma diperankan

oleh albumin
Albumin < 2 g/dL : timbul edema
Deplesi volume intravaskular
Aktivasi sistim Renin-angiotensinaldosteron

Makassar, 27 May 2006

NEPHRITIC OEDEMA

NEPHROTIC OEDEMA

Renal and water retention

Alteration of Starling forces

(capillary oncotic pressure )
Oedema formation

Expansion of circulatory volume

Volume contraction

Alteration of Starling forces

(capillary hydraulic pressure )

Oedema formation

Renal and water retention

Makassar, 27 May 2006

PROTEINURIA
-

Transferine
Glob.Thyroxin
Glob. Vit. D
Antithrombin III

IgG
Factor B

HYPOALBUMINAEMI
A
B-lipoprot

hyperlipidaemia

ONCOTIC PRESSURE
OEDEMA

HYPOVOLAEMIA
Circulation collaps

Aldosteron

Na and H2O
retention

Hb
Death

Packed cell vol Renal perfusion

Viscocity
renin plasma

Vein
thrombosis
Makassar,
27 May 2006

Renal
failure

MANIFESTASI KLINIS
Edema (sampai 40% BB), asites, hidrotoraks,
edema genitalia
Infeksi sekunder: kulit, peritonitis
Syok hipovolemia
Gagal ginjal akut
Trombosis vena
KEGAWATAN
Tetani (hipokalsemia)
Anemia
Gangguan pertumbuhan
Makassar, 27 May 2006

Manifestasi klinis- Infeksi

Infeksi

bakteri

Peritonitis,

cenderung terjadi sepsis bakterial

Selulitis

Infeksi

virus

Infeksi

campak dapat menginduksi remisi pada

SN
Relaps sering didahului dengan infeksi virus
ETIOLOGI
o
o
o
o

Kadar IgG rendah

Kadar Faktor B rendah
Gangguan opsonisasi
Disfungsi limfosit
Makassar, 27 May 2006

Manifestasi klinis- Trombosis

Risiko

trombosis

Konsentrasi

fibrinogen
Faktor pembekuan V,VII,VIII,X
Konsentrasi antithrombin III
Hiperagregasi trombosit
Peningkatan viskositas darah
Tromobositosis

Makassar, 27 May 2006

Anemia Pada Sindrom

Nephrotik
Konsentrasi

transferrin
Kehilangan eritropoietin melalui urin
Defisiensi protein
Infeksi

Makassar, 27 May 2006

Pertumbuhan pada sindrom

nefrotik
Gangguan

pertumbuhan

Etiologi:
IGF

binding protein

IGF

I dan II serum
IF-receptor mRNA
Pengobatan

steroid

Makassar, 27 May 2006

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Urinalisis:
BJ , pH
proteinuria masif (selektif - albumin 85-95%)
leukosituria
hematuria (22,7% SNKM)
double refractile lipoid bodies
hyaline cast

Makassar, 27 May 2006

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Plasma

Hb , Ht
hipoalbuminemia, rasio alb/glob
terbalik
hiperkholesterolemia:

LDL, VLDL, trigliserida and Lp(a)

normal: ureum, kreatinin ( pada

33%)
Imunoglobulin:

IgG

, IgM
Makassar, 27 May 2006

Hiperlipidemia
Peningkatan

sintesis kholesterol,
trigliserida dan lipoprotein

Penurunan
aktivitas
Penurunan

katabolisme lipoprotein
lipoprotein lipase
aktivitas reseptor LDL

Peningkatan
Kadar

ekskresi HDL melalui urin

Lp(a)meningkat
Makassar, 27 May 2006

TATA LAKSANA SINDROM

NEFROTIK
1.

Terapi

o
o
o

Steroid
Non steroid
Adjuntive therapy

Levamisole
ACE inhibitor

Terapi suportif
3. Terapi komplikasi
2.

Makassar, 27 May 2006

PENGOBATAN STANDAR SN
KORTIKO STEROID (PREDNISON)
INISIAL
PREDNISON FULL DOSE

PREDNISON ALTERNATING

4 MINGGU

REMISI (+)

4 MINGGU

REMISI (-)

Prednison FD: 60 mg/m2/hari

Prednison AD: 40 mg/m2/hari

SENSITIF
STEROID

RESISTEN STEROID
TERAPI IMUNOSUPRESIF

Makassar, 27 May 2006

Cumulative remission
%

Time to response to steroids in

SSINS: Australian data 2002

Median time to
response = 10
days

Week of response
Makassar, 27 May 2006

Relative Risk

Risk of relapse by 12-24 months in

first episode of SSINS
RR = 1.38 - 0.133
duration
r2 = 0.66; p = 0.05

Duration of steroid therapy

(months)
Makassar, 27 May 2006

Definisi
Remisi - Protein urin < 4 mg/ m 2*jam

atau
Albustix = 0/trace , 3 hari berturut-turut
Responsif steroid remisi hanya dengan
steroid
Relaps Protein urin > 40 mg/m 2*jam
atau Albustix > 2+ , 3 hari berturut-turut
Relaps Frekuen- dua atau lebih relaps
dalam 6 bulan setelah respons awal atau
> 4 relaps dalam periode 12 bulan
Makassar, 27 May 2006

Definisi
Dependen steroid dua kali relaps

berturut turut selama pengobatan

kortikosteroid atau dalam 14 hari setelah
terapi dihemtikan
Resisten steroid tidak terjadi remisi

setelah terapi steroid 4 minggu dengan

dosis 60 mg/m2*hari
Makassar, 27 May 2006

 Outcome at 1 year in children

with Steroid sensitive NS
No
relapse

17%

21%

Infrequent
relapse
Frequent
relapse

22%
40%

STEROID RESISTANT NS: 12%

Makassar, 27 May 2006

Steroid
dependent

PENGOBATAN STANDAR SN
KORTIKO STEROID (PREDNISON)
RELAPS
REMISI

Prednison FD: 60 mg/m2/hari

Prednison AD: 40 mg/m2/hari

FD
AD 4 minggu

Makassar, 27 May 2006

Steroid Toxicity
Cushingoid

habitus

Obesity
Striae
Hirsutism
Acne
Growth

failure
Avascular necrosis
Osteoporosis

Peptic

ulceration
Pancreatitis
Posterior lens
opacities
Myopathy
Increased ICP
Susceptibility to
infection

Makassar, 27 May 2006

Sindrom
Sindrom Nefrotik
Nefrotik Relaps
Relaps Frekuen
Frekuen
atau
atau Dependen
Dependen Steroid
Steroid
Prednison
Prednison FD
FD Remisi

Prednison AD + CPA

treshoid
Diturunkan sampai dosis treshold
0.1 0,5
0.5 mg/kgBB AD
0,1
6-12 bulan
(1)

Relaps pada
Prednison > 0.5
0,5 mg/kgBB AD
(2)

2.5 mg/kgBB AD
Levamisol 2,5
(4-12 bulan)
(3)

Relaps pada
Prednison > 1 mg/kgBB AD
atau
Efek samping steroid meningkat
CPA 2-3 mg/kgBB
8-12 minggu

Makassar, 27 May 2006

CPA

Relaps

Prednison standar

Relaps pada Prednison

> 0,5
0.5 mg/kgBB AD

Siklosporin 5 mg/kgBB/hari
Selama 1 tahun

Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid (lanjutan

Makassar, 27 May 2006

Non-steroid therapies for relapsing

Steroid Sensitive NS
Agents

RCTs

demonstrated to be effective in

Alkylating

agents: cyclophosphamide,
chlorambucil
Levamisole
Cyclosporin
No

evidence of efficacy in RCTs

Azathioprine
Mizoribine
IV

immunoglobulin
Disodium cromoglycate

Makassar, 27 May 2006

Sindrom Nefrotik Resisten

Steroid
Non

responder awal : 7%
Non responder kasep
: 5%
Prognosis: paling buruk
Perlu biopsi ginjal
Terapi:
CPA

: oral atau puls

Siklosporin
Metil prednisolon puls
Makassar, 27 May 2006

Makassar, 27 May 2006

SN RESISTEN STEROID
RESISTEN TERHADAP:

- Sitostatika

- Siklosporin (atau tidak mampu

Diberi ACE INHIBITOR untuk mengurangi proteinu

MENGHAMBAT GAGAL GINJAL (RENOPROTEKTIF)
KAPTOPRIL
ENALAPRIL

0.3 mg/kg/kali, 3 x sehari

0.5 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
(0.2 0.6)

Makassar, 27 May 2006

Pengobatan suportif
sindrom nefrotik idiopatik
Umum
Tirah

baring sesuai kemampuan pasien

Sebelum terapi steroid uji Mantoux
Mencari fokus infeksi: gigi, telinga, cacing
Indikasi

rawat

Edema

anasarka berat
Hipovolemia
Infeksi berat: peritonitis
Gagal ginjal
Makassar, 27 May 2006

Terapi- Diet
Protein

normal 2-2,5 g/kg/hari

Rendah

protein

Menurunkan

albuminuria

Malnutrisi

Tinggi

protein: hiperfiltrasi
glomerulosklerosis

Restriksi

garam bila edema

Cukup kalori
Steroids
Makassar, 27 May 2006

DIURETIK

Furosemid 1-3 mg/kg

Ditambah spironolakton 2-4 mg/kg

Tak ada respons (BB tidak turun atau tidak ada diuresis

Furosemid dosis ganda sampai diuresis

Maks. 4-5 mg/kg/hari

RAWAT INAP

Tambahkan metamizol 0,1-0,3 mg/kg/hari

Furosemid bolus IV 1-3 mg/kg/dosis
atau per drip 0,3 mg/kg per jam
Albumin 20% 1g/kg diikuti furosemid IV
Sumber: Indian Pediatrics 2001;39:975

Makassar, 27 May 2006

Terapi- Albumin
Kontroversial
Indikasi
Hipovolemia
Nyeri

abdomen
Hipotensi
Oliguria
Gagal ginjal
Syok
Infeksi

berat

Makassar, 27 May 2006

Albumin Infusion
Stress

the glomerulus scarring

Progressive

glomerulosclerosis

Increase

the time to achieve

remission
Makassar, 27 May 2006

TERAPI KOMPLIKASI
INFEKSI

Etiologi

terutama Gram negatif (E.coli) &

S.pneumonia
Golongan penisilin dan sefalosporin

TROMBOSIS
Aspirin,

dipiridamol
Heparinisasi

HIPERLIPIDEMIA
Statin

Syok

hipovolemik
Gagal ginjal akut
Tetani: vitamin D, kalsium

Makassar, 27 May 2006

Prognosis
Mortalitas
1940s-

40% 1 tahun mortalitas

Sekarang 1-2%
Penyebab utama
Infeksi
Trombosis

Gagal

ginjal terminal

SNKM

dalam 20 tahun: 4-5%

GSFS dalam 5 tahun: 25%
Makassar, 27 May 2006

Prognosis

Adulthood relapse

Adulthood non relapser

Makassar, 27 May 2006

Indikasi Biopsi
Pra

terapi

Rekomendasi
Awitan

< 6 bulan
Hematuria makroskopik
Hematuria mikroskopik + hipertensi
Komplemen C3 rendah
Gagal ginjal menetap
Discretionary
Awitan

antara 6-12 bulan or > 12 tahun

Hipertensi atau hematuria menetap

Pasca

terapi

Resisten

steroid dan relaps sering

Makassar, 27 May 2006

KAPAN MELAKUKAN RUJUKAN?

ALASAN

MERUJUK

Diagnosis:

GSFS, SN sekunder
Efek samping steroid / sitostatik
Biopsi ginjal
KASUS

YANG PERLU DIRUJUK

SN

resisten steroid
SN infantil
Hipokomplementemia menetap
Campuran nefrotik dan nefritik
Komplikasi berat
SN DS, SN FR
Makassar, 27 May 2006

Terima kasih
Makassar, 27 May 2006