LAPORAN KASUS

DEMAM REUMATIK AKUT BERULANG DENGAN

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

OLEH:
L. BRIYAN BERJID (H1A011038)
NI WAYAN PARIASTINI (H1A011052)
SAKINAH MARIE SANAD (H1A011060)
PEMBIMBING:
DR. KETUT ADI WIRAWAN, SP.A, M.SC

Pendahuluan

Demam Rematik (DR) atau Rheumatic Fever (RF)

merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non
supuratif yang digolongkan pada kelainan vaskular
kolagen atau kelainan jaringan ikat.
Proses rematik ini merupakan reaksi peradangan
yang

dapat

mengenai

banyak

organ

tubuh

terutama jantung, sendi dan sistem saraf pusat.

Penyakit demam rematik dan gejala sisanya, yaitu

Penyakit Jantung Rematik (PJR), merupakan jenis
penyakit

jantung

didapat

yang

paling

banyak

dijumpai pada populasi anak-anak dan dewasa muda.

Puncak insiden demam rematik terdapat pada
kelompok 5-15 tahun; penyakit ini jarang dijumpai
pada anak dibawah usia 4 tahun dan penduduk di
atas 50 tahun.

Demam Rematik Akut

Etiologi

Demam

rematik

akut

disebabkan

oleh

respon

imunologis yang terjadi sebagai sekuel dari infeksi

streptokokus grup A pada faring. Faringitis yang terjadi
akibat infeksi streptokokus grup A dapat diprediksi
menggunakan skor Centor yang telah dimodifikasi.

Beberapa tahun terakhir terjadi perdebatan mengenai

kemungkinan infeksi streptokokus grup A pada kulit
juga dapat menyebabkan demam rematik.

Skor Centor Yang Telah Dimodifikasi Dan Opsi

Manajemen

Patofisiologi

Lesi peradangan dapat ditemukan di berbagai bagian tubuh,

terutama pada jantung, otak, sendi dan kulit.

Karditis akibat rematik sering disebut sebagai pankarditis, dengan

miokarditis sebagai bagian yang paling utama.

Katup mitral merupakan katup yang paling sering dan paling berat
mengalami kerusakan.

Badan Aschoff yang ditemukan pada otot jantung atrium merupakan

salah satu tanda khas pada demam rematik, terdiri dari lesi-lesi
peradangan yang disertai dengan pembengkakan, serat kolagen
yang berfragmen, dan perubahan jaringan penyambung, yang saat
ini dianggap sebagai sel miokardium yang mengalami nekrosis.

Manifestasi Klinis
Kriteria Mayor

Kriteria Minor

1. Karditis

1. Demam

2. Polyarthritis

3. Chorea

2. Polyatralgia
Laboratorium:Peningkatan
3. acute phase

4. Erythema marginatum

5. Subcutaneous nodul

4. PR interval memanjang

reactan (LEDatau leukosit)

Bukti Infeksi Sebelumnya Streptokokus Grup A:

1.

Peningkatan

antistreptollysin

atau

peningkatan

antibodi streptokokkus yang lain pada hari ke 45

2.
3.

Hapus tenggorok positif atau

terhadap streptokokkus grup A
Riwayat demam skarletina

test

cepat

antigen

Penegakan Diagnosis
Kriteria WHO Tahun 2002-2003 untuk Diagnosis DRA dan PJR
(Berdasarkan Revisi Kriteria Jones)

Diagnosis bandng

Arthritis reumatoid juvenile

Penyakit

vaskular

erythematosus

kolagen
SLE,

(systemic

lupus

penyakit

jaringan

termasuk

arthritis

penyambung campuran)

Arthritis

yang

reaktif,

poststreptococcal; serum sickness; dan infeksius

arthritis (seperti gonokokus)

Infeksi virus yang disertai arthritis akut (rubella,

parvovirus,

virus

hepatitis

B,

herpesvirus,

Tatalaksana

Ketika demam rematik akut ditemukan secara anamnesis dan

pemeriksaan

fisik,

selanjutnya

dilakukan

pemeriksaan

laboratorium antara lain : pemeriksaan darah lengkap, reaktan

fase akut (LED, protein C-reaktif), kultur tenggorok, titer anti
streptolisin O (dan titer antibodi kedua, terutama pada pasien
dengan khorea), foto Rontgen, dan elektrokardiografi. Konsultasi
ke ahli jantung diindikasikan untuk menjelaskan apakah terjadi
kerusakan pada jantung : pemeriksaan ekhokardiografi dua
dimensi dan Doppler yang biasa dilakukan.

Penisilin benzathine G 0,6 sampai 1,2 juta unit disuntikkan

secara intramuskular, diberikan untuk eradikasi streptokokus.

Jika alergi penisilin, dapat diberikan eritromisin dengan dosis

40 mg/kgBB perhari dalam dua sampai empat dosis selama
10 hari.

Tirah baring

Untuk karditis ringan hingga sedang, penggunaan aspirin saja

sebagai anti inflamasi direkomendasikan dengan dosis 90100 mg/kgBB perhari yang dibagi dalam 4 sampai 6 dosis.

Kadar salisilat yang adekuat di dalam darah adalah sekitar

20-25 mg/100 mL. Dosis ini dilanjutkan selama 4 sampai 8
minggu, tergantung pada respon klinis.

Untuk arthritis, terapi aspirin dilanjutkan selama 2 minggu dan

dikurangi secara bertahap selama lebih dari 2 sampai 3 minggu.

Pemberian prednisone ( 2 mg/kgBB perhari dalam 4 dosis untuk 2

sampai 6 minggu ) diindikasikan hanya pada kasus karditis berat.

Penanganan gagal jantung kongestif meliputi istirahat total

dengan posisi setengah duduk (orthopneic) dan pemberian
oksigen.

Furosemid dengan dosis 1 mg/kgBB setiap 6 sampai 12 jam, jika

terdapat indikasi.

Penanganan

khorea

mengurangi

stres

Sydenham
fisik

dan

dilakukan
emosional.

dengan
Terapi

medikamentosa antara lain pemberian benzatin penisilin G

1,2 juta unit, sebagai awalan eradikasi streptokokus dan
juga setiap 28 hari untuk pencegahan rekurensi.

Pada

kasus

yang

berat,

obat-obatan

berikut

dapat

diberikan : fenobarbital (15-30 mg setiap 6-8 jam),

haloperidol (dimulai dengan dosis 0,5 mg dan ditingkatkan
setiap 8 jam sampai 2 mg setiap 8 jam), asam valproat,
klorpromazine, diazepam, atau steroid.

Prognosis
Perkembangan penyakit jantung sebagai akibat demam rematik akut
diperngaruhi oleh tiga faktor, yaitu:

Keadaan

jantung

pada

saat

memulai

pengobatan.

Lebih

parahnya kerusakan jantung pada saat pasien pertama datang,

menunjukkan lebih besarnya kemungkinan insiden penyakit
jantung residual.

Kekambuhan dari demam rematik : Keparahan dari kerusakan

katup meningkat pada setiap kekambuhan.

Penyembuhan dari kerusakan jantung : terbukti bahwa kelainan

jantung pada serangan awal dapat menghilang pada 10-25%
pasien. Penyakit katup sering membaik ketika diikuti dengan

Penyakit Jantung Rematik

Definisi
Penyakit jantung reumatik (Reumatic Heart Disease)
merupakan
ditemukan

penyakit
pada

jantung

anak.

didapat

Penyakit

yang

jantung

sering

reumatik

merupakan kelainan katup jantung yang menetap akibat

demam reumatik akut sebelumnya, terutama mengenai
katup mitral (75%), aorta (25%), jarang mengenai katup
trikuspid, dan tidak pernah menyerang katup pulmonal.
Penyakit jantung reumatik dapat menimbulkan stenosis
atau insufisiensi atau keduanya.

Patofisiologi

Pola Kelainan Katup:

Insufisiensi mitral

Stenosis Mitral

Insufisiensi Aorta

Kelainan Katup Trikuspid

Kelainan Katup Pulmonal

Laporan Kasus

SUBJEKTIF

I. Identitas Pasien

Nama Lengkap

: An. NF

Tempat dan tanggal lahir : Nyongong, 24 November

2005

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

Alamat : Sengkol

No. RM : 049447

: 9 tahun

Ibu

Ayah

Nama

Ny. R

Tn. L

Umur

39 th

42 th

Pendidikan/Berapa

SD

SMP

tahun
Pekerjaan

IRT

Buruh bangunan

Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2015

Diagnosis MRS
: Obs. Febris H-9 + artritis

II. Keluhan Utama : demam

III. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis oleh ibu pasien tanggal 20
Mei 2015) : Pasien datang ke RSUD Praya dengan keluhan demam tinggi
timbul mendadak sejak 9 hari yang lalu (Senin 11 Mei 2015 pukul 10.00 WITA),
demam pasien naik turun. Pasien sudah diberikan obat penurun panas
(bodrexin), namun pasien masih demam. Demam tinggi biasanya muncul
malam hari sekitar pukul 01.00 WITA. Demam tidak disertai menggigil, kejang,
muntah, mencret, dan perdarahan. Pasien juga tidak memiliki riwayat nyeri
menelan. Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kanan sejak tanggal 17 Mei
2015. Nyeri muncul jika kaki digerakkan dan disentuh, selain itu juga pasien
mengeluhkan nyeri dada jika pasien lelah. Pasien biasanya merasa cepat lelah
ketika bermain dengan teman-temannya. Pasien juga mengaku sulit untuk
mengikuti kegiatan olah raga di sekolahnya. Tidak ada keluhan BAB dan BAK,
tidak ada keluhan nyeri kepala. Ibu pasien mengaku nafsu makan pasien
menurun sejak sakit.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengalami nyeri pada

paha kanan tiga tahun yang lalu. Nyeri paha kanan yang dirasakan
tanpa disertai dengan demam dan nyeri menghilang tanpa minum
obat setelah kurang-lebih tujuh hari. Dua bulan yang lalu, pasien
mengalami gatal-gatal di pergelangan tangan kiri sekitar dua
minggu, dan sudah diberi obat salep, keluhan gatal berkurang dan
sembuh. Gatal-gatal disertai dengan tampakan kemerahan dan
timbul benjolan berisi cairan kekuningan.

V. Riwayat Penyakit Keluarga : Anggota keluarga tidak ada yang

mengalami hal serupa. Bapak pasien memiliki riwayat DM.

VI. Pedigree

Ayah pasien memiliki

penyakit DM.

VII. Riwayat Kehamilan Ibu :

Ibu pasien mengaku selama hamil pernah demam, batuk, dan
pilek, dan diberi obat dari puskesmas. Ibu pasien mengaku
melakukan ANC sesuai jadwal di Posyandu. Ibu pasien
mengatakan umur kehamilan 9 bulan 2 hari saat melahirkan
pasien. Peningkatan berat badan selama hamil dirasakan
cukup baik. Riwayat perdarahan, trauma, kencing manis,
hipertensi, asma dan keputihan disangkal.

VIII. Riwayat Persalinan :

Pasien

lahir

spontan

di

rumah

pada

tanggal

24

November

2005,persalinan dibantu dukun, dan langsung menangis. Ibu pasien

mengaku BBL 2700 gram (diukur 2 hari setelah lahir di bidan). Ibu
tidak menderita demam tinggi, tekanan darah tinggi, kejang dan
sesak napas setelah persalinan.

IX. Riwayat Nutrisi:

Pasien setelah lahir diberikan ASI oleh ibunya sampai usia dua
tahun. Sekarang pasien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk, namun
sejak sakit nafsu makan pasien menurun.

OBJEKTIF

X. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: sedang

Tanda Tanda Vital :

Kesadaran
: sadar (E4V5M6)
Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan kuat angkat, regular
Frekuensi nafas
: 40 x/menit
Suhutubuh : 37,3oC
Tekanandarah : 90/60 mmHg
Status gizi:
Berat Badan :18kg
Berat BadanLahir : 2700 gram
Panjang Badan
: 120 cm
Lingkar Kepala : 51 cm
BB/PB : 18/22 x 100% = 81.81%
Kesimpulan status gizi : gizi kurang

Status generalis :
Kepala:
Bentuk kepala : Normocephali, kelainan yang ada: Ubun-ubun besar: tertutup dan datar
Mata:
Pupil: refleks cahaya (+/+), isokor (+)
Sekret mata: Edema palpebra: Konjungtiva: anemia (+/+)
Sklera: ikterus (-/-)
Telinga: simetris, otorea (-/-)
Hidung: simetris, rinorhea (-/-)
Mulut: pucat dan kering
Tenggorok: hiperemis (-), tonsil (-)
Gigi: cavitas (-)
Leher:
Pembesaran kelenjar: (-)

Thoraks
Cor:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : teraba thrill pada ICS 5 midclavicula line sinistra

Perkusi :
Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri
: ICS 4 dua jari sebelah kiri dari linea klavikularis
media sinistra

Auskultasi: S1 S2 regular tunggal gallop (-), murmur (+) sistolik

derajat 4/6 pada ICS 5 midclavicula line sinistra yang menjalar ke
arah aksila. Punctum maksimum terdengar pada ics 5 midclavicula
line sinistra.
Pulmo:

Inspeksi : simetris, retraksi(-)

Palpasi : simetris

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), organomegali (-), kelainan

kongenital (-)

Auskultasi: bising usus normal

Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (+) teraba padat kenyal dan
tumpul serta teraba 2 jari dibawah arcus costae
12 dextra, lien tidak teraba. Turgor kulit normal.

Perkusi
: timpani (+) diseluruh lapang
abdomen

Ekstremitas

Kelainan bentuk
Nyeri tekan
Kekuatan
Edema
CRT: <3 detik
Kulit
Dalam batas normal

Urogenital
Dalam batas normal

Vertebrae
Dalam batas normal

Ekstremitas atas

Ekstremitas

-/-/+5/+5
-/-

bawah
-/-/+4/+5
-/-

ASSESSMENT

Demam Reumatik Diagnosis demam rematik

dipilih karena adanya riwayat demam disertai

nyeri pada persendian dan bunyi jantung
tambahan serta batas jantung yang melewati
batas normal pada anak.

DD : Penyakit Jantung Rematik, Juvenile

Rheumatoid Arthritis, Systemic Lupus
Erythematosus

PLANNING

Diagnostik

DL
GDS
LED
Imuno-serologi: ASTO
Foto thoraks
EKG

Terapi

IVFD D5 NS 20 tpm
Inj. Ampicilin 4 x 1gr
PO: Aspirin 4 x 500 mg

Darah Lengkap
WBC: 11 x 103/uL
NEU: 63,7%
RBC: 4.37 x 106/uL
HGB: 11.3 g/dL
HCT: 35.0%
PLT: 494 x 103/uL

Glukosa : 115 mg/dl

ASTO: 400 IU/mL
LED: 90 mm/jam
Foto thoraks: tampakan kardiomegali dan edema
pulmo
EKG: Interval P-R memanjang

RESUME

Anak perempuan usia 9 tahun :

Demam sejak 9 hari yang lalu

Nyeri pada paha kanan dan ibu jari kaki kiri setelah 1
minggu demam muncul

Tiga tahun yang lalu keluhan nyeri yang sama muncul

tanpa disertai demam

Dua bulan yang lalu pasien gatal-gatal pada pergelangan

tangan kiri disertai benjolan kecil berisi cairan

Dari auskultasi jantung didapatkan murmur sistolik

ASTO: 400 IU/mL

LED : 90 mm/jam

Foto thoraks: kardiomegali dan edema pulmo

EKG : Interval P-R memanjang

DIAGNOSIS AKHIR

Demam Reumatik Akut Berulang dengan PJR

Diagnosis ini dipilih karena kriteria DRA berulang
dengan PJR terpenuhi yakni adanya minimal dua
kriteria minor dan bukti infeksi streptokokus grup
A sebelumnya. Kriteria mayor yang terpenuhi
adalah karditis dan poliarthritis. Bukti infeksi
streptokokus grup A sebelumnya juga terpenuhi
yakni peningkatan ASTO. Selain itu pada
pemeriksaan fisik didapatkan thrill dan murmur
sistolik yang menandakan adanya gangguan
pada katup jantung.

FOLLOW UP

ANALISIS KASUS

Daftar masalah:
Demam hari ke-9
Nyeri paha kanan dan ibu jari kaki kiri
Murmur sistolik
ASTO dan LED meningkat
Tampakan

kardiomegali

pada

thoraks
Pemanjangan interval P-R pada EKG

foto

Pembahasan
Pada pasien ini didapatkan dua gejala mayor yakni karditis
dan poliarthritis. Selain itu juga terdapat bukti yang
mendukung adanya infeksi streptokokus grup A berupa
peningkatan titer antistreptolisin O atau ASTO. Sehingga,
pada pasien ini diagnosis demam rematik akut dapat
ditegakkan dan jika disesuaikan dengan kriteria Jones yang
dimodifikasi oleh WHO maka diagnosis menjadi Demam
Reumatik Akut Berulang dengan Penyakit Jantung Rematik.

Port de entry kuman streptokokus grup A dapat berupa

faringitis atau lesi kulit (impetigo). Pasien ini memiliki riwayat
Pasien mengaku mengalami gatal-gatal pada pergelangan
tangan kiri dua bulan yang lalu. Gatal-gatal disertai dengan
benjolan

berisi

cairan

disekitar

benjolan.

kekuningan

Gatal-gatal

ini

dengan

kemerahan

kemungkinan

adalah

impetigo yang dapat disebabkan oleh streptokokus grup A

yang jika tidak dieradikasi dengan baik dapat meyebabkan
demam rematik akut hingga penyakit jantung rematik.

Diagnosis penyakit jantung rematik dapat mungkin terjadi

dengan

didapatkannya

tampakan

kardiomegali

pada foto

thoraks yang mungkin terjadi akibat gangguan pada katup dan

infeksi pada lapisan jantung baik endokardium, miokardium
ataupun perikardium. Selain itu, terdengar bunyi murmur pada
fase sistolik yang menandakan kemungkinan adanya gangguan
katup. Namun perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
menentukan pola kelainan katup yang terjadi pada pasien
berupa pemeriksaan ekhokardiografi dua dimensi atau Doppler.

DAFTAR PUSTAKA

Affandi MB. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik: Diagnosis,

penatalaksanaan dan gambaran klinik pada pemeriksaan pertama di RSCM
Bagian 1K Anak, Jakarta 1978-1981. Maj Kes Mas 1986; XVI (4): 240-48.

Wahab AS. Penanganan Demam Rematik pada Anak. Berita Kedokteran

Masyarakat 1989; V (5): 196-203

World Health Organization. WHO program for the prevention of rheumatic

fever/rheumatic heart disease in 16 developing countries: report from Phase
1(1986-90). Bull WHO 1992; 70(2): 213-18

Koshi G, Benjamin V, Chenan G. Rheumatic fever and rheumatic heart disease

in rural South Indian children. Bull WHO 1981; 59 (4): 599-603

Stollerman GH. Rheumatic Fever. In: Braunwald, E. etal (eds). Harrison's

Principles of Internal Medicine. 16th. ed. Hamburg. McGraw-Hill Book. 2005 :
1977-79

Soeroso S dkk. Tinjauan Prevalensi Demam Rematik dan Penyakit Jantung

Rematik pada Anak di Indonesia. Dalam: Sastrosubroto H. dkk (ed). Naskah
Lengkap Simposium dan Seminar Kardiologi Anak. Semarang. 27 September

Park M. Pediatric Cardiology for Practicioners. 5th ed. Philadelphia: Mosby

Elsevier. 2008

Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Rheumatic Heart Disease in Nelson Textbook

of Pediatric. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007. p.1961-63

Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : FKUI, 2002. 599613.

Price, Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-proses penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. p. 61327

Gray C, Thomson N. 2013.Review of acute rheumatic fever and rheumatic heart

disease among Indigenous Australians. Aust Indig Heal.

Endah, R. N. 2011.
Bandung

Demam Reumatik Akut. Pediatrica Indonesiana Vol. 50.

TERIMA KASIH