LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN THT-KL

Dokter Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
No. Rekam Medis : 8945

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 48 Tahun
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan kacapiring 2/74 Jember
Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh hidung terasa tersumbat sejak 3 bulan yang
lalu. Sebelumnya hidungnya buntu pasien mengaku sempat pilek.
Pilek dirasakan terus menerus disertai keluarnya cairan dari
hidung bewarna kehijauan dan berbau, cairan bercampur darah
disangkal. Sumbatan dirasakan pada kedua hidung. Pasien
mengatakan sedikit susah mencium bau. Pasien juga mengeluh
nyeri dan panas di wajah terutama di kedua pipi. Pasien juga
kadang mengeluh sakit kepala. Tidak ada demam dan batuk
sebelumnya. Tidak didapatkan nyeri telan dan tidak ada
gangguan pendengaran.
 Riwayat Penyakit Dahulu
sejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang. Pasien
tidak pernah berobat karena keluhan membaik dengan
sendirinya.
pasien mengaku sakit gigi dan sampai sekarang gigi masih
berlubang

Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal

Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat

Riwayat Alergi
disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : kompos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital :
TD = 130/70 mmHg N = 82 x/menit
RR = 28 x/menit t axilla= 36,7 0C
Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

massa (-)
pembesaran KGB (-)
Status Telinga Hidung
A. Telinga
AD AS

Sebelum dibersihkan AD AS

CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen - -
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
 PALPASI/PERKUSI

AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -

Tes penala tidak dilakukan

B. Hidung
Inspeksi :
Cavum nasi : massa (-), sekret (+/+), darah (-)
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)

Mukosa:

Cavum nasi : edema (-), hiperemi (+/+)

Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (+/+), hiperemi (+/+), hipertrofi (-)
Meatus : sekret (+), masa (-)
Palpasi :

Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : +/+ (pipi)
Rinskopi posterior tidak dilakukan
C. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/-,
permukaan rata.
Gigi geligi :

Laringoskopi indirek tidak dilakukan

 RESUME:

Pasien perempuan, 48 tahun, datang dengan keluhan pilek dan

kedua hidung keluar cairan sejak 3 bulan yang lalu. rhinorhea
warna kehijauan, tanpa darah dan berbau. Nyeri wajah
terutama di kedua pipi dan nyeri kepala.
RPD: sejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang.
pasien mengaku pernah sakit gigi dan sampai sekarang gigi
masih berlubang.
RPO : antibiotik dari dokter umum, 3 minggu yang lalu, keluhan
tak membaik.
Dari pemeriksaan didapatkan,

nyeri tekan pada kedua pipi

pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II
atas.
Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis
dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka ditemukan
hiperemis, dan oedema.
DIAGNOSIS:
Rhinosinusitis maxilaris dextra et sinistra

DIAGNOSIS BANDING:
Rhinitis Alergi kronis

PENATALAKSANAAN:
Antibiotika 10-14 hari (Klindamicin metronodazol)
Obat dekongestan oral (Rhinos SR)
Analgesik (asam mefenamat 3x500mg)
PROGNOSIS:
Ad vitam: ad bonam
Ad fungsional: ad bonam
TERIMA
KASIH