TUTORIAL SKENARIO II

MODUL III
BLOK NEUROPSIKIATRI

Kelompok 9
Aminah Zahra 1418011012
Natasha Naomi 1418011145
Selvi Herdiani 1418011200
Desty Marini 1418011053
Emeraldha Theodorus 1418011073
Lantani Nafisah Heviana 1418011116
M. Iz Zussin Adha 1418011120
Putu Arya Laksmi 1418011167
Rian Pasaroan Andreas 1418011184
M. Ahdi Shidik 1418011128
 Anak Malang Skenario?

Setelah seminggu yang lalu mengantarkan ibunya ke RSP Unila

yang pada akhirnya meninggal karena tumor otak, hari ini mala kembali
ke IGD mengantarkan ayahnya yang berusia 68 tahun tiba-tiba tidak
sadar saat membersihkan rumah. Sebelumnya pasien merasa mual
hingga muntah dan sakit kepala berat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran sopor, TD 220/120
mmHg, kaku kuduk (-). Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan CT-
Scan. Dokter menjelaskan hasilnya. Mala pun semakin takut melihat
hasil CT-Scan yang mirip seperti hasil CT-Scan ibunya yang terlihat
hanya hitam dan putih.

Main problem: Penyakit neurovaskular, Neoplasma

 STEP 1

Sopor: Keadaan pasien mengantuk yang

dalam. Gcs : 6-5. (Stupor)
 STEP 2

1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ayah

Mala?
2. Bagaimana patofisiologi mual, muntah, sakit
kepala?
3. Bagaimana diagnosis banding penyakit ayah Mala?
4. Apakah diagnosis penyakit ayah Mala?
5. Bagaimana pemeriksaan penunjang ayah Mala?
6. Apakah kaitan kejadian ibu dan ayah Mala?
7. Apakah tindakan pertama yang harus dilakukan
pada Ayah Mala?
 1. Bagaimana interpretasi
STEP 3
pemeriksaan fisik ayah Mala?

TD 220/120 mmHg = Hipertensi

Kaku kuduk (-) = Meningitis (-), Meningioma,
SAH (-)
Soporokomatus = + permasalahan intrakranial
 STEP 3
2. Patofisiologi

Perdarahan Intraserebral

Hematoma Cerebral

Peningkatan TIK

Herniasi Cerebral

Nyeri Akut

Nyeri Kepala
 STEP 3
2. Patofisiologi

Perdarahan Intraserebral

Hematoma Cerebral

Peningkatan TIK

Herniasi Cerebral

Brainstem

Depresi Pusat Pencernaan

Respon GI

Mual dan Muntah

3. Bagaimana diagnosis banding STEP 3
penyakit ayah Mala?

Hipertensi Stroke
Meningitis
ensetalopati : hemoragik
>200/120 mmHg (Kaku kuduk (+)
SAH

Stroke
Stroke isemik Tumor otak
hemoragik lobar

Subdural
TIA Migraine
Hematoma
 4. Apakah diagnosis
STEP 3
penyakit ayah Mala?

Berusia 68 tahun
Tiba-tiba tidak sadar saat membersihkan rumah
(saat melakukan aktivitas)
Pasien merasa mual hingga muntah dan sakit
kepala berat
Kesadaran sopor
Kaku kuduk (-)
TD 220/120 mmHg

Suspek Stroke Perdarahan Intraserebral

5. Bagaimana pemeriksaan penunjang ayah Mala?
STEP 3
Pemeriksaan Radiologi
Untuk membedakan apakah stroke disebabkan oleh suatu infark
atau perdarahan, dan menyingkirkan diagnosis tumor atau abses
Terdapat:
CT-Scan kepala
MRI kepala
MR Angiografi serebral

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan gula darah
Pemeriksaan darah darah lengkap, LED, kolesterol untuk
melihat faktor risiko
Pemeriksaan fakor pembekuan darah (bila ada indikasi)
Pemeriksaan toksisitas (bila ada indikasi)
Elektrokardiografi
Untuk melihat ada tidaknya miokard infark, aritmia, atrial fibrilasi
yg dapat jadi faktor predisposisi pada stroke
6. Apakah kaitan kejadian ibu dan STEP 3
ayah Mala?

Tidak dapat ditentukan, karena hasil CT-Scan Ibu

pada skenario hanya dikatakan hitam putih dan tidak
dijelaskan lebih lanjut
7. Apakah tindakan pertama yang
STEP 3
harus dilakukan pada Ayah Mala?

Evaluasi cepat dan diagnosis

Terapi umum (suportif)

Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
Stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
Pemeriksaan awal fisik umum
Pengendalian peninggian TIK
Penanganan transformasi hemoragik
Pengendalian kejang
Pengendalian suhu tubuh
Pemeriksaan penunjang
 Gangguan Kesadaran STEP 4

Lesi Lesi non

struktural struktural

Klasifikasi Iskemik
STROKE Intraserebral
Hemoragik
Lobar
Gejala Sakit kepala

Mual muntah

Hemiplegi
Pemeriksaan Keadaan
fisik umum

Refleks
patologis
 STEP 4
Pemeriksaan CT-SCAN
penunjang
MRI
Angiografi
EKG

Tatalaksana Stabilkan jalan nafas dan sirkulasi

Atasi peningkatan TIK

STEP 6
1. Patofisiologi Sylvia 2013
2. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tumor Otak
Kemenkes
3. Neurologi Dasar Badrul Munir
4. Buku Ajar Neurologi Badrul Munir dkk.
5. Kapita Selekta Kedokteran 2013
6. Radiology Medical Notes 2014
7. Radiologi Pradip R. Patel
8. Radiologi Emergensi Ristaniah 2011
9. SKDI 2012
10. Kuliah Pakar dr. Sri Indah, Sp. Rad
dan dr. Roezwir, Sp.S
STEP 7
1. Hasil CT-Scan Kelainan Kepala
2. Tatalaksana farmako dan non farmako stroke
3. Faktor risiko stroke hemoragik intraserebral
4. Klasifikasi jenis-jenis tumor otak
5. Manifestasi klinis stroke (Beda TIA, Iskemik,
Hemoragik)
6. Pemeriksaan Fisik
7. Pemeriksaan Penunjang
8. GCS, AVPU (Penilaian Kesadaran)
9. Rehabilitasi untuk stroke
10. TIA
1. Hasil CT-Scan Kelainan Kepala STEP 7
Epidural Hematom
pendarahan terdapat pada daerah antara duramater
dan tulang cranium. Gambarannya hiperdens bikonveks,
tanpa melewati sutura.

Subarachnoid Hematom
pendarahannya ada di cavum subarachnoid. Pendarahan
masuk ke dalam sulcus, hyperdense sulcus

Subdural hematom
pendarahan ada di antara duramater dengan
arachnoidmater, bentuk hiperdens
dengan bentuk kovenkskonkaf

Intracerebral Hematoma (ICH)

Pendarahan terjadi pada parenkim otak, cysterna melebar
Gambaran CT scan pada tumor otak
umumnya tampak sebagai lesi abnormal
berupa massa yang mendorong struktur
otak disekitarnya.
tumor otak dikelilingi jaringan udem
yang terlihat jelas karena densitasnya
lebih rendah
wajib menggunakan kontras iv

STEP 7
STEP 7
2. Penatalaksanaan Umum STEP 7
Stroke Akut
1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Neurologis dan skala stroke
2. Terapi Umum
- Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
- Stabilisasi Hemodinamik
 STEP 7

3. Pemeriksaan Fisik Awal Umum

-Tekanan Darah
-Pemeriksaan Jantung
-Pemeriksaan Neurologi Umum
i. Derajat kesadaran
ii. Pemeriksaan pupil dan okulomotor
iii. Keparahan hemiparesis
4. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial
(TIK)
i. Tinggikan posisi kepala 200 - 300
ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan
vena jugular
iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan
hipotonik
iv. Hindari hipertermia
v. Jaga normovolemia
vi. Osmoterapi atas indikasi

5. Penanganan Transformasi Hemoragik

6. Pengendalian Kejang
7. Pengendalian Suhu Tubuh
8. Pemeriksaan Penunjang
3. Faktor risiko stroke STEP 7
hemoragik intraserebral
Riwayat
Diabetes
Usia Keluarga
Mellitus dan
genetika

Faktor

Ras
Riwayat
Stroke Jenis Kelamin
Usia

Setelah umur 55 tahun risiko stroke iskemik meningkat 2 kali

lipat setiap 10 tahun (risiko relatif)

Jenis Kelamin

Pria lebih beresiko untuk terkena stroke dibanding wanita

Ras

Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dibandingkan

orang kulit putih. Hal ini dikarenakan pengaruh lingkungan dan
gaya hidup

Riwayat Keluarga dan Genetika

Kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung

stroke. Gen berpengaruh, contohnya hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, dan kelainan pembuluh darah
3. Faktor risiko stroke hemoragik intraserebral

STEP 7

Riwayat Stroke

Bila seseorang telah mengalami stroke, hal ini akan

meningkatkan terjadinya serangan stroke kembali/ulang.

Diabetes Mellitus

Gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel

pembuluh darah yang berlangsung secara progresif. Pada orang
yang menderita Diabetes Mellitus risiko untuk terkena stroke
1,5-3 kali lebih besar
4. Klasifikasi Tumor Otak STEP 7

Klasifikasi tumor otak berdasarkan lokasinya

menurut Klasifikasi Russel dan Rubinstein adalah :
I. Tumor Fossa posterior (infra tentorial)
1. Medulloblastoma
2. Astrositoma
3. Epindimoma
4. Glioma batang otak
5. Hemangioblastoma
 STEP 7

II. Tumor Fossa media (middle brain)

1. Kraniofaringioma
2. Kista intraselar
3. Glioma optik dan hipotalamik
 STEP 7

III. Tumor pada serebrum (supratentorial)

1. Golongan yang berasal dari glia
Astrositoma
Glioblastoma multiforme
Oligodendroglioma
Ependimoma
Papilloma pleksus khoroid
 STEP 7

2. Tumor daerah pineal

Pinealoblastoma
Pinealositoma
Germinoma
3. Angioma
4. Meningioma
Meningioma jinak
Sarkoma selaput otak
Klasifikasi Lesi Berdasarkan Grading
WHO Grade 1 : tumor dengan potensi proliferasi
rendah, kurabilitas pasca reseksi cukup baik.
WHO Grade II : tumor bersifat infiltratif, aktivitas
mitosis rendah, namun sering timbul rekurensi.
Jenis tertentu cenderung untuk bersifat progresif
ke arah derajat keganasan yang lebih tinggi
WHO Grade III : gambaran aktivitas mitosis jelas,
kemampuan infiltrasi tinggi, dan terdapat
anaplasia.
 STEP 7

WHO grade IV : mitosis aktif, cenderung

nekrosis, pada umumnya berhubungan
dengan progresivitas penyakit yang cepat
pada pre/post operasi.
 Klasifikasi Tumor Otak dari segi Klinis
Tumor Primer - Malogna
Beningn Glioma
Meningioma Ependioma
Adenoma Pituitary
Oligodendroglioma
Neuroma Akustik
Craniopharyngioma
Pineal cell tumor
Pylocytic Astrocitoma Choroid plexus Ca
Hemangioblastoma Primitive
neuroectodermal tumors
 STEP 7

Tumor Otak metastase

- Single/Multiple Metastase
- Meningeal cercinomatosis
 5. Manifestasi klinis stroke
STEP 7
(Beda TIA, Iskemik, Hemoragik)
STEP 7
STEP 7
 6. Pemeriksaan Fisik
Penilaian Tingkat Kesadaran Kualitatif
Kuantitaf Compos
GCS (Glasgow Coma Scale) mentis
EMV (Eye, Motorik, Somnolen
Verbal) Stupor
Ringan : 13-15 Semokoma
Sedang : 9-12 Koma
Berat : 3-8
AVPU
Alert, verbal, Pain,
Unresponsive
 6. Pemeriksaan Fisik
The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
1a. Tingkat kesadaran
1b. Tingkat kesadaran-pertanyaan
1c. Tingkat kesadaran-perintah
2. Gerakan bola mata terbaik
3. Visual
4. Facial palsy
5. Motorik lengan (kanan & kiri)
6. Motorik kaki (kanan & kiri)
7. Ataksia anggota gerak
8. Sensoris
9. Bahasa terbaik
10. Disartria
11. Sensibilitas
Penilaian : 0 42

Ringan :<4
Sedang : 4-15
Berat : >15
Deteksi Dini Serangan Akut Stroke

SEGERA KE RS
Senyum yang tidak simetris
Gerak anggota tubuh yg melemah atau tidak dapat
digerakkan secara tibba-tiba
Suara yg : parau/pelo/menghilang
Kebas/baal
Rabun/gangguan penglihatan
Sempoyongan/vertigo/pusing berputar
 Maka, tanyakan informasi mengenai faktor
risiko :
Apakah pernah TIA/stroke sebelumnya?
Apakah ada/tidak hipertensi/DM/peny. Jantung?
Merokok atau riw. Merokok?
Konsumsi alkohol?
Riwayat jatuh/trauma?
 7. Pemeriksaan Penunjang STEP 7
CT-scan
Membedakan stroke perdarahan (SAH/ICH) dgn stroke tanpa perdarahan
Menentukan lokasi & ukuran abnormalitas (vaskularisasi, superfisial/dalam,
kecil/luas)
CT-scan kepala : Gold standar Stroke
EKG
Dilakukan pada pasien stroke akut : kemungkinan aritmia jantung & iskemik,
atau peny. Jantung lainnya.
Darah lengkap
Menentukan keadaan hematologik yg dapat mempengaruhi stroke iskemik (spt
: anemia, polisitemia vera, & keganasan)
MRI
Diperlukan bila pada angiografi tidak ditemukan SAH
Berguna untuk mengidentifikasi MAV yg tidak terlihat pada angiografi.
Glukosa darah
Menilai riw. DM
Melihat adanya hiperglikemia/hipoglikemia (gamb. Klinik menyerupai stroke)
7. Pemeriksaan Penunjang STEP 7

Elektrolit serum & faal ginjal

Berkaitan dgn pemberian obat osmoterapi (manitol) pada terapi
stroke yg disertai dgn peningkatan TIK & keadaan dehidrasi.
X-foto toraks
Menilai besar jantung, kalsifikasi katup jantung, edema paru
Angiografi cerebral
Membantu diagnosis stroke kausa & lokasi stroke
EEG
Pada pasien kejang
 8. Penilaian Kesadaran
GCS (GLASGOW COMA SCALE)
 8. Penilaian Kesadaran
GCS (GLASGOW COMA SCALE)

Kesimpulan : Cedera kepala metode GCS

Composmentis : 15-14 Ringan : 13-15
Apatis : 13-12 Sedang : 9-12
Delirium : 11-10 Berat : 3-8
Somnolen : 9-7
Stupor : 6-4
Coma : 3
Kesimpulan : Cedera kepala metode GCS
Composmentis : 15-14 Ringan : 13-15
Apatis : 13-12 Sedang : 9-12
Delirium : 11-10 Berat : 3-8
Somnolen : 9-7
Stupor : 6-4
Coma : 3
8. Penilaian Kesadaran
AVPU
 9. Rehabilitasi untuk stroke STEP 7
FASE AKUT
Intervensi Rehabilitasi
Tujuan Rehabilitasi
Mempertahankan integritas kulit
Mencegah komplikasi dari Mencegah pola postur dan
stroke spastisitas yang mengganggu
Mencegah efek dari tirah pemulihan fungsi
baring lama Mencegah gangguan
kardiorespirasi
Mengatasi gangguan fungsi
menelan
Mengatasi gangguan fungsi miksi
dan defekasi
Mengatasi gangguan komunikasi
Stimulasi multisensoris
 9. Rehabilitasi untuk stroke STEP 7
Terapi latihan dengan bantuan modalitas :
FASE SUBAKUT
Electrical stimulationIntervensi Rehabilitasi
Biofeedback Melanjutkan terapi fase akut.
Tujuan Rehabilitasi
Penanganan spastisitas untuk memperbaiki
Terapi remedial
Mengoptimalkan pemulihan
kemampuan fungsional melalui farmakoterapi
Terapi latihan dengan berbagai metode
neurologis dan reorganisasi
dan botulinun toxin injeksi.:
pendekatan
saraf. Meningkatkan kebugaran kardiorespirasi.
Muscle reeducation Approach
Penatalaksanaan disabilitas
Ortotik Neuro-facilitation Approach (Bobath,
dengan tetap Alat bantu mobilitas PNF, dan
Rood,AKSBrunnstorm)
memperhatikanpemulihan
Konseling manajemen dirieducational
Conductif dan emosi.Approach
Konseling terapi seksual
impairment melalui sebagai
Motor Learning dampak
Approach
disabilitas.
pendekatan dan terapi yang Strength training and Physical
sesuai. Konseling dan edukasi
conditionong
pencegehan komplikasi.
Meminimalkan dan Terapi kelompok Constraint-induced
untuk meningkatkanmovement therapy
konsep diri,
kualitas Body weight support treadmill training
mengatasi komplikasi.
Cognitive perceptual therapy
 9. Rehabilitasi untuk stroke STEP 7
FASE KRONIS
Intervensi Rehabilitasi
Tujuan Rehabilitasi Melanjutkan berbagai pendekatan
terapi fase subakut.
Mengoptimalkan Terapi latihan untuk mengatasi masalah
kemampuan fungsional asesibilitas.
Mempertahankan Terapi latihan untuk mengatasi
kemampuan fungsional hambatan kembali ke tempat kerja.
yang telah dicapai. Konseling dan edukasional terapi untuk
re-sosialisasi.
Mencegah komplikasi Merancang home program :
Mengoptimalkan kualitas Terapi latihan mencegah kekakuan
hidup. sendi & pemendekan otot sebagai lat.
rutin dan kontinyu.
Latihan kebugaran
Melakukan aktivitas sesuai dgn. derajat
kebugaran.

10. TIA? TRANCIENT ISCHEMIC ATTACK
Etiologi
Tromboemboli dari
ateroma pembuluh darah
Lipohialinosis pembuluh
darah kecil intrakranial
Emboli kardiogenik
Vaskulitis atau kelainan
hematologi (sangat jarang)
STEP 7
Gejala
Karotis (tersering):
hemiparesis, hilangnya
sensasi hemisensorik,
disfagia, amaurosis fugax
Vertebrobasiler: paresis,
buta mendadak (pasien
lansia), diplopia, ataksis,
vertigo, disfagia (tercetak
tebal: setidaknya DUA
gejala terjadi bersamaan)
 STEP 7
10. TIA? TRANCIENT ISCHEMIC ATTACK
Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

Funduskopi: adanya Obat antiplatelet: aspirin

emboli kolesterol pada 75 mg/ hari
pasien amaurosis fugax Antikoagulan: warfarin
Auskultasi thorax: adanya Endarterektomi karotis:
bunyi bruit karotis, untuk membersihkan
murmur dan aritmia ateroma
jantung menunjukkan
kemungkinan penyebab
emboli kardiak
Pemeriksaan neurologis
biasanya normal
Tekanan darah normal
10. TIA? TRANCIENT ISCHEMIC ATTACK
STEP 7
PATOFISIOLOGI

Penurunan aliran
darah TAHAP 2
Pengurangan oksigen
Kegagalan Kegagalan Inflamasi (3)
pembentukan energi homeostasis ion Apoptosis
Terminal depolarisasi Spreading (4)
dan kegagalan depression
homeostasis
TAHAP 3 & 4
TAHAP 1
Clinical and imaging predictors of high risk TIA