RESPONSI KASUS

Pembimbing : dr. Ida Bagus Kusuma Putra, SpS

Dokter Muda :
1. Eunike Septaria (1302006044)
2. Putu Ayu SuastidewI (1302006048)
3. Agung Ary Sutawinata (1302006119)
4. AAG Waisampayana P (1302006133)
Identitas Pasien
• Nama : Dewa Putu Reka Sumayana
• Umur : 17 tahun
• Jenis Kelamin : Laki laki
• Alamat : Banjar Dap-dap Pejeng Gianyar
• Bangsa : Indonesia
• Suku : Bali
• Pekerjaan : Pelajar
• Tanggal MRS : 18 Desember 2017
 SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : Kesemutan keempat ekstremitas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien laki – laki kinan, suku Bali datang sadar diantar keluarganya mengeluhkan
kesemutan pada keempat ekstremitas yang dialami sejak ± 1 bulan lalu. Kesemutan
dialami pada ujung tanga dan kakinya. Kesemutan dirasakan dirasakan makin lama
makin memberat terutama pada kedua kaki, naik hingga ke lutut. Pasien sempat ke
RSU Sanjiwani untuk berobat, setelah minum obat kesemutannya sedikit mereda.
• 2 minggu kemudian pasien mengeluhkan kesemutannya menjadi lebih parah dan
mengeluh kelemahan pada keempat ekstremitasnya. Pasien masih bisa mengangkat
kaki dan tangannya, namun menjadi kesulitan berjalan dan memegang benda. Saat
keluhan tersebut muncul, pasien berobat ke RS Kasih Ibu dan mendapat pengobatan
berupa Neurobion, Mecobalamin, dan Metil Prednisolon.
• Saat ini, kemudian dan kelemahan pada keempat ekstrimitas masih dirasakan oleh
pasien, namun dirasakan lebih baik dari sebelumnya. Ini merupakan keluhan pertama
kali dirasakan pasien. Keluhan pandangan kabur, ganda, bibir mencong, kesulitan
membuka dan menutup mata, serta sesak disangkal. Riwayat trauma pada leher
disangkal. Riwayat batuk, pilek, diare, infeksi telinga 3-4 minggu sebelum keluhan
muncul disangkal. Riwayat demam saat keluhan muncul disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu
– Sebelumnya datang di RS Sanjiwani dengan keluhan serupa dengan
kesemutan pada keempat ekstremitas namun gejala yang dialami
pasien tidak kunjung membaik.
– Riwayat penyakit hipertensi, jantung, diabetes dan stroke disangkal
oleh pasien.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan, keluarga tidak ada yang menderita
penyakit serupa.
5. Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal

6. Riwayat sosial
Pasien adalah seorang pelajar, konsumsi minuman alkohol dan merokok disangkal
oleh pasien
OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
2. Status Present
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit
Temp : 36ºC
Skala Nyeri : 6/10
3. Status General
Mata : Anemis -/- Ikterus -/-
THT : Kesan Tenang
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks cor : S1, S2 tunggal reguler ; murmur (-)
pulmo : vesikuler +/+ ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen : hepar ttb ; lien ttb
Ekstremitas hangat + l +
+l+
GANGGUAN
NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V6M5
Tetraparesis flaksid tipe LMN
Grade 444 444
444 444
Parasesia tipe stocking and gloves
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
DL, Kimia darah, Elektrolit, Kultur LP
Pemeriksaan imaging
Foto thorax AP
Pemeriksaan EKG
Pemerikasaan penunjang
Elektrolit (18 Desember 2017)
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN
Natrium (Na) 140 135 - 145 mmol/L
Kalium 3.85 3.5-5.1 mmol/L
Pemerikasaan penunjang
Kimia darah (18 Desember 2017)
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN
SGOT 19.5 11-33 U/L N
SGPT 20.9 11-50 U/L N
BUN 10.3 8-23 Mg/dL L
Creatinin 0.57 0.7-1.2 Mg/dL L
Gula acak 73 70-140 mmol/L N
Pemerikasaan penunjang
DL (26 Desember 2017)
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN
WBC 12.78 4.1-11 103 / µL H
RBC 5.63 4.5-5.9 103 / µL N
HGB 15.16 13.5 – 17.5 g/dl N
HCT 48.88 41-53 % N
MCV 86.85 80-100 fL N
MCH 26.94 26-34 pg N
PLT
315.3 140 - 450 103 / µL N

%Neut
92.09 40 - 74 % H
Pemeriksaan Penunjang
Liquor Lengkap (19 Desember 2017)

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

TP Liquor/MTP 598.28 < 45 mg / dL H
Jumlah Sel Liquor 5 0-5 Cell / µL N
Reaksi None Positif (+++) Negatif
Reaksi Pandy Positif (+++) Negatif
Glukosa 68 60% - 80% dari Glukosa Darah fL N
Warna Jernih
Bekuan
Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Liquor Lengkap (19 Desember 2017)

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

Mikroskopis

Mono
95 %
Poly
5 %
Eritrosit
0 /LP
Bentuk
-
Thorax AP (18 Desember 2017)

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Miastenia Gravis
Akut Myelitis

Diagnosis Kerja
Guillain Barre Syndrome ( Hughes score 3)
PENATALAKSANAAN
TERAPI UMUM
MRS
• Breathing : Lapang jalan napas, Saturasi 98% on room air
• Blood : Pemantauan tanda vital (tekanan darah, nadi)
• Brain : Pemantauan perubahan GCS
• Bladder : Pemantauan cairan masuk-cairan keluar
• Bowel : Diet 25-30 kcal/kgBB/hari
TERAPI KHUSUS
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Konsultasi Bank Darah Rumah Sakit untuk tindakan
plasmaparesis
• Vitamin B complex 3 x 1 (PO)
• Amitripltilin 2 X 12,5 mg (PO)
• Konsultasi TS Rehabilitasi medik di ruangan
TERIMA KASIH
matur suksma