METODE

PENDOKUMENTASIAN

10/16/09 Metode pendokumentasian 1

 Objektif Perilaku Siswa :
• Setelah membaca hand out ini
mahasiswa dapat:
• Menjelaskan definisi metode
pendokumentasian.
• Menyebutkan macam – macam
metode pendokumentasian.
• Menjelaskan bagian-bagian
SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED,
dan SOAP.
• Menjelaskan hal – hal yang harus
diperhatikan dalam
pendokumentasian asuhan
10/16/09
kebidanan
Metode pendokumentasian 2
 • SUMBER PUSTAKA:
1. Fiscbah Frances. 1991. Dokumenting
Care Communication, the Nursing
Process and Documentation
Standard. FA. Davis the Company
Philadelphia.
2. Varney H. 1997. Varney’s Midwifery.
Third Edition. UK : Jones & Barlett
Publisher International
3. 3. Tim PPKC. 2003. Pelatihan
“manajemen asuhan kebidanan”.
PPKC. Jakarta

10/16/09 Metode pendokumentasian 3

 PENGERTIAN
Metode: cara dalam menyajikan
(menguraikan, memberi contoh/
latihan) untuk mencapai tujuan.
Dokumentasi (keperawatan/kebidanan):
bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat/bidan dalam
melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien,
bidan, dan tim kesehatan.
Pendokumentasian: tindakan membuat
pencatatan sebagai bukti otentik yang
dapat dijadikan bukti dalam persoalan
hukum.
10/16/09 Metode pendokumentasian 4
 MACAM – MACAM METODE
PENDOKUMENTASIAN :

1. SOAPIER
2. SOAPIED
3. SOAPIE
4. SOAP

10/16/09 Metode pendokumentasian 5

1. SOAPIER
(Subyektif, Obyektif,Assessment,
Planning, Implementasi,
Evaluasi, Reassessment)
S : data subyektif (Subjective
data)
Perkembangan keadaan didasarkan
pada apa yang dirasakan, dikeluhkan
dan ditemukan, klien.
Dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa.

10/16/09 Metode pendokumentasian 6

 Subjektif
Data Subjektif adalah data yang
didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan oleh bidan secara
independen tetapi melalui
suatu interaksi atau
komunikasi.
10/16/09
 Lanjutan………
Perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien
tentang nyeri, lemah, frustasi, mual atau
malu. Informasi yang diberikan sumber
lainnya, misalnya dari keluarga, konsultan,
dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat
sebagai data subyektif jika didasarkan pada
pendapat klien. (iyet et al, 1996)

10/16/09
 OBjektif
 Adalah data yang dapat
diobservasi dan diukur (iyet et
al, 1996). Misalnya dengan
pemeriksaan fisik, hasil lab
observasi, hasil radiologi.

10/16/09
 Contoh :

Frekuensi Pernafasan,
Tekanan Darah, Edema
dan berat badan

10/16/09
 Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan atau pengkajian fisik
dipergunakan untuk memperoleh data
objektif dari klien. Tujuan dari
pemeriksaan fisik adalah untuk
menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi kesehatan klien dan
mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan.

10/16/09
 Metode atau Teknik P.E
(Physical Examination)
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi

10/16/09
 Inspeksi
 Suatu proses observasi yang
dilaksanakan secara sistimatik, Observasi
dilaksanakan dengan menggunakan
indera penglihatan, sebagai suatu alat
untuk mengumpulkan data.

10/16/09
 Lanjutan…
Inspeksi dimulai pada saat
berinteraksi dengan klien dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan
lebih lanjut. Cahaya yang adekuat
diperlukan agar dapat
membedakan warna, bentuk dan
kebersihan tubuh.

10/16/09
 Lanjutan….

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh

meliputi:
1.Ukuran tubuh

2.Warna

3.Bentuk

4.Posisi

5.Simetris

10/16/09
 Lanjutan….

Pada inspeksi perlu membandingkan hasil

normal atau abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya.

10/16/09
 Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang
menggunakan indera peraba. Tangan dan
jari- jari adalah suatu instrumen yang
sensitif dan digunakan untuk
mengumpulkan data, tentang temperatur,
turgor, bentuk, kelembaban, presentasi
janin, tinggi fundus uteri, bagian terkecil
janin.

10/16/09
 Lanjutan….
Langkah- langkah yang perlu
diperhatikan selama palpasi :
1. Ciptakan lingkungan yang kondusif,
nyaman dan santai
2. Tangan bidan harus dalam keadaan
yang kering dan hangat serta kuku jari-
jari harus dipotong pendek

10/16/09
 Lanjutan……..

3. Semua bagian
yang nyeri
dilakukan
palpasi yang
paling akhir

10/16/09
 Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk
atau membandingkan kiri-kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh dengan
tujuan menghasilkan suara. Perkusi
bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi,
ukuran bentuk dan konsistensi jaringan

10/16/09
 Auskultasi
• Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan
menggunakan stetoskop atau monoskop.

10/16/09
 Aspek atau pendekatan P.E
• Head to toe (Pendekatan ini dilakukan
mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki).
• ROS(Review of sistem) – Sistem
tubuh.(pendekatan ini yaitu melakukan
pengkajian sistem tubuh secara
keseluruhan).

10/16/09
 Lanjutan…
• Pola fungsi kesehatan (pendekatan ini
dilakukan untuk mengumpulkan data
secara sistematis dengan cara
mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan
memfokuskan pada masalah yang khusus.

10/16/09
• O : data obyektif (Objective
data)
Perkembangan yang bisa diamati dan
diukur oleh bidan, perawat atau tim.

10/16/09
Data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa.

Metode pendokumentasian
• A : analisa
(Analysis/assessment)
Data subyektif maupun obyektif
dianalisis untuk menegakkan
diagnosa. Analisis yang
berkesinambungan dan asessmen
ulang merupakan komponen penting
dalam proses keperawatan yang
efektif. 24
 Assessment

• Menggambarkan pendokumentasian
hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi:
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa lain/ masalah
potensial

10/16/09
 Diagnosa
 Menganalisa data dasar
 Menginterpretasikan “ kesimpulan kondisi
klien”
 Diagnosa kebidanan; Gravid? Parturient?
Abortus? Kespro? BBL? Kondisi normal?

10/16/09
 Lanjutan….
 Suatu pernyataan yang menjelaskan
respons manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana bidan secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah
(carpenito, 2000)

10/16/09
 Antisipasi masalah Potensial
Mengantisipasi permasalahan yang
akan timbul akibat dari kondisi /
diagnosa yang ada:
1. Identifikasi masalah/ diagnosa
potensial
2. Menentukan tindakan yang perlu
diberikan untuk mencegah /
menghindarinya.

10/16/09
 Lanjutan…..
 Langkah antisipasi merupakan
kewaspadaan bidan terhadap
kemungkinan yang akan terjadi secara
emergensi, sehingga asuhan yang aman
dapat diberikan untuk menghindari
keterlambatan.

10/16/09
 Lanjutan…..
Jika klien tidak memenuhi standard
kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya
dan memerlukan pertolongan.

10/16/09
 Lanjutan….
• PAda tahap ini penting untuk menentukan
masalah potensial klien. Misal,adanya
tanda- tanda infeksi pada luka, tetapi tes
laboratorium menunjukkan tidak ada
kelainan, sesuai dengan teori maka akan
timbul suatu infeksi. Bidan kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh
klien tidak mampu melawan infeksi

10/16/09
 • P : perencanaan (Plan)
Rencana penanganan klien
didasarkan pada hasil analisis di
atas.
Perencanaan mencakup
perkembangan dari tindakan
langsung dan tindakan berikutnya.
• I : intervensi/pelaksanaan
(Interventions)
Melakukan tindakan berdasarkan
rencana yang sudah dibuat untuk
mengataasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien
10/16/09 Metode pendokumentasian 32
 Planning
• Rencana asuhan yang menyeluruh,
tindakan antisipasi, segera, rutin, follow
up, evaluasi, konseling
• Contoh : Rencana komprehensif pada
perdarahan antepartum

10/16/09
 LAnjutan….
• Tergantung pada pengkajian
• Bisa instruksi khusus (untuk mengatasi
masalah klien, kadang- kadang diperlukan
data tambahan rencana pada SOAP
dibandingkan dengan catatan terdahulu/
meneruskan tindakan yang lalu.

10/16/09
 LAnjutan….
• Perencanaan meliputi pengembangan
strategi desain untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-
masalah yang diidentifikasi pada
diagnosa. Tahap ini dimulai setelah
menentukan diagnosa dan
menyimpulkan rencana (iyer, taptich,
1996)

10/16/09
 Implementasi
• Melaksanakan semua perencanaan terhadap
klien secara efektif, efisien dan aman.
• Pelaksanaan dapat dilakukan seluruhnya oleh
bidan
• Bersama- sama dengan klien
• Bersama- sama dengan tim kesehatan lainnya.

10/16/09
 Lanjutan….
• Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik (iyet et al, 1996).
• Oleh karena itu , rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi
faktor- faktor yg mempengaruhi masalah
kesehatan klien.

10/16/09
 Evaluasi
• Langkah ini menilai semua tahap yang
telah dilakukan untuk mengetahui
efektivitas asuhan yang diberikan.
• Keberhasilan suatu asuhan kebidanan
ditandai adanya perubahan bukan
hanya pada gejala tetapi pada
penyebab masalahnya.

10/16/09
 Lanjutan….
• Evaluasi adalah sebagai suatu yang
direncanakan, dan perbandingan yang
sistimatik pada status kesehatan klien.
Dengan mengukur perkembangan klien
dalam mencapai suaut tujuan, maka bidan
bisa menentukan efektivitas tindakan.
(Griffith & christensen (1986)

10/16/09
 • E : evaluasi (Evaluations)
Menginterpretasikan efek-efek dari intervensi
yang sudah dilakukan. Taksiran dari efek
tindakan yang telah dilakukan adalah penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.
Analisis respon pasien terhadap intervensi
adalah fokus untuk memutuskan keefektifan
intervensi tersebut.
R : reassessment/revisi (revisions)
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum
teratasi, pengkajian ulang perlu dilakukan
kembali melalui proses pengumpulan data
subyektif, data obyektif dan proses analisisnya.

10/16/09 Metode pendokumentasian 40

 Revisi
• Mencerminkan perubahan dengan
memperhatikan hasil evaluasi serta
rencana tindakan yang telah dilakukan.

10/16/09
 2. SOAPIE (Subyektif, Obyektif,
Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi). 
Suatu metode pendokumentasian
yang langkah-langkahnya hampir
sama dengan metode SOAPIER.
Tapi dalam metode ini setelah
bidan/perawat melakukan evaluasi
terhadap asuhan yang telah
diberikan, mereka tidak melakukan
revisi atau pengkajian ulang.

10/16/09 Metode pendokumentasian 42

3. SOAPIED
(Subyektif, Obyektif, Assessment,
Planning, Implementasi, Evaluasi,
Dokumentasi)
Sebagai langkah terakhir melakukan
dokumentasi secara tersendiri dari
semua asuhan yang dilakukan.
Dokumentasi sebagai laporan catatan
perkembangan dibuat lebih tereksplisit
sehingga dapat benar-benar
menggambarkan runtut kejadian dari
pasien mulai masuk RS dengan
keluhan saat dia datang sampai
dengan pasien pulang dengan kondisi
yang sudah pulih.
10/16/09 Metode pendokumentasian 43
 4. SOAP
(Subyektif, Obyektif,
Assessment, Planning)
SOAP adalah catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 (empat) langkah yang
dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksanaan
kebidanan dan dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan
kebidanan dalam rekaman medis
pasien sebagai catatan kemajuan.

10/16/09 Metode pendokumentasian 44

Tujuan pengunaan metode SOAP dalam
mendokumentasikan askeb adalah:
1. Menciptakan catatan permanen
2. Memungkinkan berbagai informasi
diantara para pemberi asuhan.
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang
berkesinambungan.
4. Memungkinkan pengevaluasian dari
asuhan yang diberikan.
5. Memberikan data untuk catatan nasional,
riset, statistik dan hukum.
6. Meningkatkan pemberian asuhan yang
diberikan yang lebih aman dan bermutu
tinggi
10/16/09 kepada klien. Metode pendokumentasian 45
 • Beberapa alasan penggunaan
SOAP dalam pendokumentasian:
– Pembuatan grafik metode SOAP
merupakan perkembangan informasi
yang sistematis yang mengorganisir
penemuan dan konklusi anda menjadi
suatu rencana asuhan.
– Metode ini merupakan inti sari dari
proses penatalaksanaan kebidanan
untuk tujuan mengadakan
pendokumentasian asuhan.
– SOAP merupakan urut-urutan yang
dapat membantu mengorganisir pikiran
dalam memberikan asuhan yang
menyeluruh.
10/16/09 Metode pendokumentasian 46
 • SOAP merupakan singkatan
dari:
• S = Subjektif (apa yang
dikatakan klien atau keluarga)
 Menggambarkan pendokumentasian
hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesa seperti:
• Biodata
• Riwayat menstruasi
• Riwayat kesehatan
• Riwayat kehamilan, persalinan dan
nifas
• Biopsikososiospiritual
10/16/09
• Pengetahuan klien
Metode pendokumentasian 47
 • O = Objektif (data yang diperoleh
bidan/tenaga kesehatan)
 Menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan
data klien melalui pemeriksaan yang
dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung asessment seperti :
• Pemeriksaan fisik klien (inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi)
• Tanda-tanda vital
• Pemeriksaan lab
• Pemeriksaan penunjang dan test
diagnostik lainnya
10/16/09 Metode pendokumentasian 48
 • A = Assesment (kesimpulan yang
dibuat dari data subjektif dan
objektif)
 Menggambarkan pendokumentasian
hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi.
• P = Plan (yang dilakukan
berdasarkan hasil data S dan O
serta assesmen dan melakukan
tindakan atau asuhan yang dilakukan)
 Menggambarkan pendokumentasian
dari perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi berdasarkan asessmen.
10/16/09 Metode pendokumentasian 49
KESIMPULAN
• Metode pendokumentasian ada 4 macam yaitu
SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED dan SOAP.
• Metode yang di pakai dalam Askeb yaitu SOAP. 4
(empat) langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan
dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan
dan dipakai untuk mendokumentasikan asuhan
kebidanan dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan.
10/16/09 Metode pendokumentasian 50
• FADLUN

HATUR
NUHUN

10/16/09 Metode pendokumentasian 51