DATA MEDIK ORIENTASI

MASALAH (DMOM)
/CMOM/POMR
Sri Priyantini M

Tindakan dokter harus selalu berdasarkan

alasan yang rasional sesuai masalah yang ada pada pasien
 POMR (problem oriented medical record

POMR diprakarsai oleh Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960)

• pendekatan terhadap semua masalah pasien, mengobati sesuai

permasalahannya yang timbul dan kaitannya dengan masalah lain.

• Sistem ini dianggap paling ilmiah untuk pendidikan dan penelitian

karena sistem nya mirip dengan metoda penelitian ilmiah
eksperimental.

• Rekam medis yang berorientasi pada masalah ini yang paling

banyak digunakan di banyak negara
Data Collection

The relative important of each portion of the DATABASE in

arriving a diagnosis:

•!History - 70%
•! Physical exam - 20%
•! Laboratory tests and other procedures - 10%

History taking is the most important and most revealing

portion of
the database.
“There are few poor historians but many poor history
takers”.
“SYMPTOMATOLOGY”
Physical Examination
Two types: - selective or ad hoc type
- complete or head-to-toe type
Normal or abnormal?
Paraclinical studies
 Problem Oriented Medical Record

A. DATA DASAR
B. DAFTAR MASALAH
C. INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)
D. PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)

DATA DASAR
- informasi yang harus didapat dari pasien yang bersifat umum maupun khusus

DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif : masalah yang masih, sedang berlangsung,
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sekarang juga
b. Masalah Inaktif : masalah yang ada pada pasien tetapi tidak perlu
atau belum perlu tindakan khusus saat sekarang
dapat berupa masalah yang lalu yang mungkin berkaitan dengan masalah sekarang,
atau masalah yang dapat berakibat pada masa selanjutnya (faktor risiko)
INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)
• Membuat rencana awal pemecahan
masalah
• berdasarkan hasil analisis dari data dasar
• Merupakan rencana awal pengelolaan
pasien
• perawatan, tindakan terapi dan
pemeriksaan yang akan atau sedang
dilakukan pada pasien
INITIAL PLAN
Assessment : interprestasi atau kesan penilaian(kajian) keadaan
saat ini dapat disebut diagnosis kerja, selanjutnya dilengkapi
diagnosis banding,
DD (diagnosis banding) terbawah adalah diagnosis utama
Ip. Dx : upaya mengumpulkan informasi lebih lanjut untuk
memastikan diagnosis, Subyektif : keluhan pasien, obyektif :
data pemeriksaan klinis oleh dokter dan penunjang
Ip.Rx : terapi rasionanl sesuai assessment atau Diagnosis utama
Ip.Mx :monitoring selama perawatan (keberhasilan terapi,
komplikasi, efek samping, dsb)
Ip.Ex : edukasi terhadap keluarga berkaitan dengan proses
perawatan, tindakan terapi dan pemeriksaan yang akan atau
sedang dilakukan pada pasien
Progress Notes

a. Subyektif : informasi yang ditulis

dalam bahasa pasien (gejala yang ada
pada pasien).

b. Objective, hasil pengamatan dan

pemeriksaan oleh dokter

c. Assessment, catatan kemajuan dan

perkembangan (interpretasi atau kesan
dari keadaan saat ini).

d. Plan, rencana kerja untuk kelanjutan

dan pengobatan atau perawatan.
PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)
Subyektif : yang dikeluhkan atau keluhan baru pasien hari ini
Obyektif : hasil pengamatan tanda klinis hari ini, hasil pemeriksaan
penunjang hari ini
Assessment : kesimpulan/hasil penilaian kemajuan dan
perkembangan pasien bisa berupa diagnosis kerja atau diagnosis
pasti, setiap hari bisa berubah sesuai tambahan informasi S dan O
yang didapat saai ini
Planning : rencana kerja lebih lanjut berdasarkan Assesment
terbaru, dapat berupa tambahan atau perubahan terapi, usulan
pemeriksaan penunjang atau perintah perawatan
MENGGUNAKAN DATA CM UNTUK MENENTUKAN LANGKAH
PENEGAKKAN DIAGNOSIS

CATATAN MEDIK

DATA DASAR
anamnesis RPS, RPD, RPK, R.SOSEK
Perinatal, post natal, makan minum, imunisasi,
tumbang
Pemeriksaan fisik
Penunjang/laborat
Satus gizi
Tahapan pemecahan masalah
1. Tentukan semua diagnosis kerja (Assessment)
2. Pilahlah mana yang problem aktif
mana yang problem pasif
3. Tulislah rencana awal (Initial Plans)
4. Bila perlu dilanjutkan dengan Progress note.
 Contoh kasus

Catatan Medik

Assessment :
1. Observasi febris
2. Observasi anemia
3. Gizi KEP sedang
4. Imunisasi belum lengkap
5. Anak terlantar

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif problem pasif

1. Observasi febris Imunisasi belum lengkap

2. Observasi anemia Anak terlantar
3. Gizi KEP sedang
INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi Febris

DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: -
O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb………………………………..
INITIAL PLANS :

2. Assesment : Observasi Anemia

DD. Perdarahan
aplastik
hemolitik
defisiensi
Initial
- Dx : S: -
O : darah rutin, prep.darah tepi
- Rx : fortifikasi besi
perbaikan dietetik (besi haem)
- Mx : preparat darah tepi, komplikasi anemia
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb………………………………..
INITIAL PLANS :

3. Assesment : Gizi KEP sedang (BB/PB : 75 %)

DD. Organik : defek anatomi, gangguan menelan
nonorganik : nutrisi inadekuat
Initial
- Dx : S: -
O:-
- Rx : Diet x kkal/BB/hari, protein gr/BB/hari, Lemak gr/BB/hari
3 x nasi
3 x 200 cc susu
snack 2 x
- Mx : penerimaan diit, muntah, diare
- Ex : memberitahu ibu tentang penyakit, komplikasi, cara
pemilihan dan penyajian diet yang benar
dsb………………………………..
 DIAGNOSIS KERJA (Assesment)
BERDASARKAN PENGELOMPOKAN MASALAH PENYAKIT

Obsevasi kejang dengan penurunan

kesadaran
Observasi anemia dengan organomegali

Observasi kejang Demam Observasi anemia

Observasi perdarahan (diasthesis hemoragik)

Observasi Febris

Observasi edema anasarka

Diare akut dehidrasi ringan sedang

akutTonsilofaringitis Bronkopnemonia Distres respirasi

ISPA Asma Bronkiale

Bronkiolitis
 Diagnosis Banding Kejang

Kejang serebral :
• Kejang dengan penurunan kesadaran:
DD. SOL
Toksik
Metabolik
Infeksi intrakranial : Ensefalitis
Meningoensefalitis

• EPILEPSI
• Kejang Demam :
DD. Kejang Demam Komplek
Kejang demam simplek
 PROBLEM SOLVING kasus Kejang

INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi kejang demam

DD. Kejang demam komplek
Kejang demam simplek

Initial
- Dx : S: -
O : elektrolit, pungsi lumbal
- Rx : Inj. Diazepam
- Mx : kejang berulang, kesadaran, tanda vital (suhu, RR. HR),
- Ex : bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas
siapkan antikejang perektal
 DIAGNOSIS BANDING DIARE AKUT

Konstitusi
Diare akut Keracunan
Alergi Multifaktor
Malabsorbsi
Infeksi :
Parentral (OMA, ISPA)
Enteral : Diare Disentriform: shigella,
Diare sekretorik amoeba, salmonella, parasit
Diare osmotik Diare sekretorik : ETEC,
Diare lendir darah V.Cholerae
Diare osmotik : Rota virus

Diare Disentriform : panas, diare lendir darah,

tenesmus, nyeri perut
 PROBLEM SOLVING KASUS DIARE AKUT

INITIAL PLANS :

1. Assesment : Diare akut dehidrasi ringan sedang

DD. Keracunan
Alergi
Malabsorbsi
Infeksi enteral : ETEC, Rota virus
Initial
- Dx : S: -
O : feses rutin, clini test
- Rx : Rehidrasi : Inf KAEN 3 B 480/20/5 tts
ASI diteruskan
- Mx : tanda dehidarsi, tanda vital (suhu, RR. HR), nafas kuzmaul
- Ex : lebih sering meneteki bayi, bisa diberikan oralit
jaga kebersihan tangan, alat
 DEMAM

AAP normal suhu umur < 3th rektal sampai 38°C oral 37.5°C
> 3 th rektal sampai 37.8°C oral 37.2°C

Hiperpireksi : suhu > 41.1°C

Lama demam (onset):

Akut < 7 hari
Kronik ≥ 7 hari (OBSERVASI FEBRIS)
mendadak (viral)
naik bertahap (bakterial nonspesifik/spesifik)
Pola demam : remiten, intermiten, kontinyu, pelana kuda,
(typhoid, malaria, viral)
Contoh anamnesis RPS demam

Kasus 1
5 hari anak panas tinggi mendadak terus menerus
turun bila diberi penurun panas kemudian naik lagi,
menggigil (-), nyeri ulu hati (+), mual (+)
bintik merah di kulit (+), tidak mimisan,
tidak muntah darah, berak seperti petis (-),
tangan dan kaki tidak dingin-dingin

Kasus 2
10 hari anak panas tinggi naik trurun, naik terutama sore hari,
menggigil (-), disertai mual dan kadang muntah isi seperti yang
dimakan dan diminum,
7 hari terakhir ini panas semakin tinggi, sudah berobat ke
dokter belum ada perbaikan
BAB bebelan, kencing lancar tidak sakit
 PROBLEM SOLVING KASUS DEMAM

Kasus 1
INITIAL PLANS :

1. Assesment : Febris 5 hari

DD. Demam Chikungunya
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue grade II
Initial
- Dx : S: -
O : darah rutin (Hb, Ht, Trombosit), X-foto dada AP-RLD
- Rx : Inf 2A 1/2N 7 cc/kgBB/jam
antipiretik (kalau panas)
simetidin 3 x 100 mg
- Mx : tanda syok, tanda vital (nadi, HR, RR), perdarahan, Hb-Ht
serial tiap 4-6 jam
- Ex :usahakan anak mau minum banyak, dsb………………….
Kasus 2
INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi Febris

DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: -
O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb………………………………..
DEMAM BERDARAH DENGUE
• Ditegakkan dengan kriteria WHO berdasarkan klini &
laborat
• bila tegak  Assesment : Suspek DBD grade………(tulis
gradenya)