1

LAPORAN JAGA IGD

D O K T E R M U D A : I N D Y D U H A R TA / 1 8 0 8 4 3 6 2 6 4

S U P E R V I S O R : d r. M U K H YA R J O N , M . B I O M E D , S p . P D

Brook Slides
 2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RA
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 42 tahun
Status : Sudah Menikah
Alamat : Jalan Pramuka gang Penegak, Pekanbaru
RM : 01007523
Tanggal masuk : 23 April 2019 pukul 19.30 WIB

Brook Slides
 3

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 1 hari

SMRS

Brook Slides
 4

Riwayat Penyakit Sekarang

1 Minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati.

Nyeri dirasakan seperti terbakar dan muncul apabila
terlambat makan. Nyeri disertai rasa penuh dan begah
pada perut bagian kiri atas. Nyeri tidak menjalar sampai
punggung atau lengan . Keluhan berkurang setelah
pasien mengonsumsi obat Antasida yang dibeli di
apotek.

Brook Slides
 5

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien kembali mengeluhkan nyeri seperti rasa terbakar pada dada.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri memberat setelah makan dan disertai perut
kembung. Nyeri dada menjalar ke leher. Nyeri dada yang menjalar ke bahu kiri,
lengan kiri dan punggung disangkal. Makanan yang telah ditelan terasa naik ke
kerongkongan dan terasa asam pada lidah, mual (+), sendawa (+), muntah 4 kali
sehari berisi makanan yang dimakan, volume muntah ± ¼ gelas belimbing tidak
disertai darah. Nafsu makan menurun, 1 hari ini pasien hanya makan sekali yaitu
pada jam 8 pagi. Demam (-), Batuk (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Brook Slides
 6

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit maag (+)

•Riwayat penyakit gula (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-
)
• Riwayat peyakit paru (-)
• Riwayat penyakit hati (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)

Brook Slides
 7

Riwayat Keluarga, Pekerjaan, sosial, ekonomi dan kebiasaan

•Keluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang

sama
• Riwayat penyakit gula (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat penyakit hati (-)
• Riwayat penyakit jantung (+) ibu
• Riwayat peyakit paru (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
•Pasien merupakan seorang pegawai perusahaan
•Riwayat merokok (+) 15 , 2 bungkus sehari IB: 480 (sedang)
th

•Konsumsi kopi (+) 20 , 2 gelas sehari

th

Brook Slides
 8

Pemeriksaan Fisik Umum

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 36,8 °C
- Pernapasan : 24 x/menit
- BB : 60 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 20,22 (normoweight)

Brook Slides
 9

Pemeriksaan Fisik Umum

• KEPALA DAN LEHER

- Dahi : tugor kulit normal
-Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebral (-/-)
-Hidung : keluar cairan (-), darah (-), nafas cuping hidung (-)
-Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
-Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), lidah kotor
-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)
tekanan vena jugularis 5+2 cm H2o

Brook Slides
 10

Pemeriksaan Fisik Umum

• TORAKS
-Paru kanan dan kiri:
-Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris kanan-
kiri
-Palpasi : vocal fremitus sama kanan-kiri
-Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
-Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Brook Slides
 11

Pemeriksaan Fisik Umum

•jantung

•Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba SIK V anterior axilaris sinistra
• Perkusi : batas kanan jantung: line parasternalis dextra SIK
IV
batas kiri jantung: linea midclavicula sinistra SIK V
batas pinggang jantung di linea parasternal sinistra SIK
III
• Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Brook Slides
 12

Pemeriksaan Fisik Umum

•ABDOMEN

•Inspeksi : datar, colateral vein (-), acites (-)

•Auskultasi : bising usus (+) 10 x/menit
•Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-), ballottement (-/-) tugor kulit
normal
•Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen

Brook Slides
 13

Pemeriksaan Fisik Umum

•Ekstremitas atas : edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, turgor kulit
normal, clubbing fingers (-)
•Ekstremitas bawah : edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, turgor kulit
normal, clubbing fingers (-)

Brook Slides
 14

Brook Slides
 15

GERD-Q

SCORE
≤7 = not GERD
8-18= GERD

TOTAL
SCORE : 15

Brook Slides
 16

RESUME

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

-Nyeri rasa terbakar di dada -Nyeri tekan epigastrium (+)
-Nyeri menjalar ke leher
-Mual muntah GERD-Q
-Rasa asam di mulut -SCORE : 15
-Nyeri diperberat setelah makan
dan posisi berbaring telentang

Brook Slides
 17

MASALAH

GERD
GERD-Q SCORE : 15

DIAGNOSIS BANDING:

Sindroma Dispepsia
Cardiac Chest Pain

Brook Slides
 18

Usulan Pemeriksaan

• Darah Rutin
•Pemeriksaan Endoskopi
•EKG

Brook Slides
 19

TERAPI

Modifikasi gaya hidup dan mengurangi makanan yang

FARMAKOLOGI dapat menstimulasi sekresi asam seperti kopi, cokelat,
keju, dan minuman bersoda
Omeprazole tab 40 mg 1 x
1 Menaikkan posisi kepala
Sucralfate syr 500 mg 4 x Makan selambat-lambatnya 2 jam sebelum tidur, makan
1 dengan porsi kecil tapi sering dan kurangi makanan
Domperidon tab 10 mg 3 x berlemak
1

Brook Slides
 20

TERIMAKASIH !
MOHON SARAN DAN BIMBINGAN

Brook Slides