Laporan Kasus

FRAKTUR BASIS CRANII

MARINA RIZKI, s.ked

140611014

PRESEPTOR :
DR. BASLI MUHAMMAD, SP. S
DEPARTEMEN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
ACEH UTARA
2018

01/07/2019 1
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fraktur basis Cranii/Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur
akibat benturan langsung di sekitar dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid,
supraorbita), transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau
mandibula, atau efek “remote” dari benturan pada kepala (“tekanan
gelombang” yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk
tengkorak).

01/07/2019 2
 BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama :Zahara
• Umur : 21 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• MR : 10.62.19
• Alamat : Desa seunebok aceh,
Kecamatan peureulak. Aceh Timur.
• Pekerjaan : Pelajar
• Status Perkawinan : belum kawin
• Agama : Islam
• Suku : Aceh
• Ruangan : Neurologi
• Tanggal pemeriksaan : 20 November 2018

01/07/2019 3
 Keluhan Utama Keluhan tambahan
Anamnesis
Lebam dimata Penurunan
kiri dan nyeri kesadaran.
kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSU Cut Meutia pada hari selasa, 16 November
2018 pukul 03.39 wib dengan penurunan kesadaran dan lebam dimata kiri
disertai nyeri kepala pasca kecelakaan lalu lintas sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Lebam dimata kiri dirasakan sejak masuk rumah sakit, disertai
dengan nyeri kepala sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas biasanya.

01/07/2019 4
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan pasien

Riwayat pemakaian obat

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal 3 bulan terakhir.

Riwayat kebiasaan sosial

Pasien merupakan seorang pelajar.

01/07/2019 5
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum :Lemah

• Kesadaran : Apatis
• GCS :E2M5V3
• Tekanan darah : 120/70mmHg
• Frekuensi nadi :64 x/menit
• Frekuensi nafas :21 x/menit
• Suhu :36 ̊C

01/07/2019 6
 Status Generalis
Kepala
◦ 1. Rambut : Putih, distribusi merata
◦ 2. Wajah : Simetris, tidak dijumpai deformitas dan tidak edema
◦ 3. Mata : Konjunctiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya
langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor
 2 mm/2 mm
◦ 4. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)
◦ 5. Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-)
◦ 6. Mulut : sariawan (-), sianosis (-)

Kulit Leher
◦ 1. Warna: Kuning Langsat ◦ 1. Inspeksi: Simetris
◦ 2. Turgor : Lambat kembali ◦ 2. Palpasi : Pembesaran KGB (-),
distensi vena jugularis (-)
◦ 3. Sianosis : Tidak ada
◦ 4. Ikterus : Tidak ada
◦ 5. Oedema : Tidak ada
◦ 6. Anemia : Tidak ada
01/07/2019 7
 Status Generalis
Thorax
Paru
◦ 1. Inspeksi : Bentuk asimetris kanan dan kiri, pergerakan dada sama
◦ 2. Palpasi : Tidak ada benjolan
◦ 3. Perkusi : Sonor
◦ 4. Aukultasi :Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
◦ 1. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
◦ 2. Palpasi : Ictus cordis teraba
◦ 3. Perkusi : Batas atas jantung di ICS II, kanan di LPSD, kiri di LMCS
◦ 4. Auskultasi : BJ I/II normal, bising jantung (-), Gallop (-)

01/07/2019 8
 Status Generalis
Abdomen
◦ 1. Inspeksi : Simetris, perut datar
◦ 2. Palpasi : Defans muscular (-)
◦ Hepar : Tidak teraba
◦ Lien : Tidak teraba
◦ Ginjal: Ballotement (-)
◦ 3. Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
◦ 4. Auskultasi : Peristaltik usus normal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar limfe : Pemeriksaan KGB (-)
Ekstremitas : Akral hangat
Superior Inferior
kanan kiri kanan kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

01/07/2019 9
 Status Neurologis
1. GCS : E2M5V4

2. Pupil

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 2 mm 2mm
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya tidak langsung + +

3. Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk - -
Kernig Sign - -
Laseque Sign - -
Brundzinky 1 - -
Brundzinky 2 - -
Brundzinky 3 - -
Brundzinky 4 - -

01/07/2019 10
 4. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Kanan Kiri
N.I (Olfaktorius) + +
N.II (Optikus)
Visus 1/60 1/60
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III IV VI
(Okulomotorius, Trochlearis,
Abducens)

M.rectus medius Normal Normal

M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
M.obliqus superior Normal Normal
N.V (Trigeminus)
-Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
V1
V2
V3
-Motorik Normal Normal
1. Membuka Mulut + +
2. Menggigit dan mengunyah + +

01/07/2019 11
 4. Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. VII (Fasialis)
-Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Motorik Normal Normal
1. Mengangkat alis + +
2. Menutup mata + +
3. Mengembungkan pipi + +
4. Menyeringai + +
N.VIII
(Vestibularis
Cochlearis)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X (Glossofaringeus,
Vagus)

Reflek menelan Normal

Reflek batuk Normal
Reflek muntah Normal
Arcus faring Simetris
Posisi uvula Normal, deviasi (-)
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan pemeriksaan

N.XI (Aksesorius)
-M.sternocleido-mastoideus Menoleh normal
-M.trapezius
Tidak bisa mengangkat bahu sebelah kanan

01/07/2019 N.XII (Hipoglossus) Lidah tidak deviasi dan tidak ada atrofi. 12
 5. Fungsi Motorik

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 1111 5555
Ekstremitas bawah 1111 5555

Tonus
Ekstermitas atas Hipotonus Eutonus
Ekstremitas bawah Hipotonus Eutonus

Trofi
Ekstremitas atas Eutropi Eutropi
Ekstremitas bawah Eutropi Eutropi

Klonus
Ekstremitas atas Normal Normal
Eksremitas bawah Normal Normal
Refleks
Fisiologis Normal Normal
Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Patella Normal Normal
Achilles Normal Normal
Patologis
Hoffmann-tromner Negatif Negatif
Babinski Positif Negatif
Chaddok Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
01/07/2019 Rosolimo Negatif Negatif 13
 6. Fungsi Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia

Nyeri
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah

Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah

Proprioseptif
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah

01/07/2019 14
 6. Fungsi Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia

Nyeri
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah

Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah

Proprioseptif
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah

7. Fungsi Otonom
◦ BAK : Inkontinensia Urine (-) Retensi (-) Anuria (-)
◦ BAB : Inkontinensia Alvi (-) Retensi (-)
◦ Keringat: normal

01/07/2019 15
 Laboratorium:
Pemeriksaan Penunjang 6 November 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 9.9 g/dl 12-16

Eritrosit 3.45 x 103/mm3 3,8-5,8 x 103/mm3

Leukosit 22.55 x 103/mm3 4-11

Hematokrit 30.7 % 37-47

INDEX ERITROSIT

MCV 89.0 fl 76-96

MCH 28.7 pg 27-32

MCHC 32.2 g% 30-35

RDW 16.5 % 11-15

Trombosit 499 x 103/mm3 150-450

KARBOHIDRAT

Glukasa darah puasa 83 mg/dL 70-126

FUNGSI GINJAL

Kreatinin 2.03 mg/dL 0.60-1.00

Ureum 159.42 mg/dL 20-40

Asam Urat 12.4 mg/dL <6.8

LEMAK

Kolesterol 142 ml/dL Dianjurkan <200 Resiko sedang 200-239 Resiko Tinggi
>240

LDL 64 mg/dL 100-129

01/07/2019 16
 Resume
Ny. A, 84 thn, datang ke IGD RS Cut Meutia pada tanggal 6 November 2018 pukul
23.45 wib dengan keluhan nyeri kepala dan kelemahan anggota gerak sebelah kanan serta tidak
bisa bicara 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota gerak sebelah kanan telah
dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, namun memberat sejak 2 hari yang lalu disertai dengan nyeri
kepala sebelum masuk rumah sakit. Keluhan memberat ketika beraktivitas dan diperingan saat
istirahat. Berdasarkan skala Visual Analog Scale (VAS) pasien terkategori skala 7 yaitu nyeri berat
dan pasien tidak mampu melakukan aktivitas biasanya. Selain itu juga muncul keluhan sariawan
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dan muntah disangkal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran apatis E2M3Vx(Afasia). TD 200/100 mmHg,
nadi 95 x/menit, pernapasan 26 x/menit, suhu 36,8 ̊C. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan
pupil isokor 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung (+/+)dan tidak langsung (+/+). Fungsi motorik
anggota gerak kanan mengalami kelemahan dan tidak bisa bicara. Pemeriksaan sensorik taktil
dan nyeri (+/+).

01/07/2019 17