Recurrent aphthous stomatitis

Nama : Fatimah Fauzi Basalamah

Stambuk : 162 2018 2051
Pembimbing : drg. Andy Fairuz Zuraida Eva, M.Kes
 Pendahuluan

Istilah "aphthous" berasal dari kata Yunani "aphtha" yang berarti ulserasi.
Stomatitis aphthous rekuren (RAS) adalah salah satu kondisi mukosa mulut
yang menyakitkan dan yang paling umum terlihat pada pasien.
 Pendahuluan

Ulkus berulang, multipel, kecil, bulat, atau ovoid, dengan margin reguler
(berbatas tegas), memiliki dasar kuning atau abu-abu dan dikelilingi oleh tepi
eritematosa, yang pertama kali muncul pada masa kanak-kanak atau remaja.
 Presentasi Klinis

RAS dikarakteristikan oleh ulkus yang berulang soliter atau multipel yang menyakitkan, pada
interval beberapa bulan hingga beberapa hari pada pasien yang dinyatakan sehat. [2] RAS
telah dideskripsikan di bawah tiga jenis gambaran klinis berbeda yang diklasifikasikan oleh
Stanley pada tahun 1972.

Minor RAS juga dikenal sebagai RAS mayor juga dikenal sebagai Ulserasi herpetiform ditandai
aphthae atau ulkus aphthous ringan periadenitis mucosa necrotica dengan lesi yang berulang dari
Miculiz recurrens atau penyakit Sutton ulkus multipel
 Trauma

Tobacco
Genetik

Obat-Obatan
Faktor
Defesiensi Hematinic
Predisposisi

Gluten sensitif entropati/penyakit

seliaka, pada radang usus
Stress

Pasta gigi yang mengandung

Perubahan hormon natrium laurlyl sulfate
 Faktor Predisposisi

Predisposisi genetik untuk pengembangan ulkus apthous sangat

Genetik
besar sekitar 40%

Trauma pada mukosa mulut akibat suntikan anestesi lokal, gigi

Trauma tajam, perawatan gigi, dan cedera sikat gigi dapat
mempengaruhi perkembangan ulserasi aphthous berulang
(RAU).

Beberapa penelitian mengungkapkan hubungan antara

Tobacco
merokok, tembakau tanpa asap dan RAS.
 Faktor Predisposisi

Obat-obatan tertentu telah dikaitkan dengan pengembangan RAU; ini termasuk angiotensin
Obat-obatan converting enzyme inhibitor captopril, nicorandil, phenindione, phenobarbital, dan sodium
hypochloride. NSAID seperti asam propionat, diklofenak, dan piroksikam juga dapat
menyebabkan ulserasi oral yang mirip dengan RAS

Def. Hematinic Kekurangan zat besi, vitamin B12, dan asam folat mempengaruhi perkembangan RAS.

Gluten sensitif
entropati/penyakit seliaka,
Gluten sensitive enteropathy (GSE) adalah autoimun pada penyakit inflamasi usus halus
pada radang usus yang diendapkan oleh konsumsi gluten, protein gandum pada individu yang rentan.
 Faktor Predisposisi

Pasta gigi yang

Peningkatan frekuensi terjadinya RAS telah dilaporkan menggunakan
mengandung natrium pasta gigi yang mengandung natrium lauril sulfat (SLS)
laurlyl sulfate

Ada laporan-laporan yang bertentangan tentang hubungan perubahan

Perubahan
hormonal pada wanita dan RAU. Studi menyatakan hubungan ulserasi oral
hormon
dengan onset menstruasi atau dalam fase luteal dari siklus menstruasi.

Stres telah ditekankan sebagai faktor penyebab dalam RAU. Telah diusulkan bahwa
stres dapat menyebabkan trauma pada jaringan lunak mulut oleh kebiasaan
parafungsional seperti menggigit bibir atau pipi dan trauma ini dapat menjadi
Stress predisposisi terjadinya ulserasi. Sebuah studi yang lebih baru menunjukkan
kurangnya korelasi langsung antara tingkat stres dan tingkat keparahan RAS dan
menunjukkan bahwa stres psikologis dapat bertindak sebagai faktor pemicu atau
pengubah daripada faktor etiologis pada pasien RAS yang rentan
 RAS & Oral
Streptococci

Mikroorganisme
yang terlibat RAS &
Helicobacter
dalam ulcers Pylori
apthous

Virus sebagai
agen etiologi
di RAS
 Mikroorganisme yang terlibat dalam
ulcers apthous

Streptokokus oral telah dianggap sebagai agen mikroba dalam

RAS & Oral patogenesis RAS. Mereka telah terlibat sebagai mikroorganisme
Streptococci yang terlibat langsung dalam patogenesis lesi ini atau sebagai
agen yang berfungsi sebagai rangsangan antigenik, yang pada
gilirannya memicu produksi antibodi (IgG,IgA) yang bereaksi silang
dengan mukosa mulut. Telah dikemukakan bahwa bentuk L
streptokokus α-hemolitik, Streptococcus sanguis; kemudian
diidentifikasi sebagai Streptococcus mitis adalah agen penyebab
penyakit ini
 Mikroorganisme yang terlibat dalam
ulcers apthous

Ras &
Helicobacter H. pylori telah terlibat sebagai salah satu organisme dalam
etiopatogenesis RAS. H. pylori adalah bakteri gram negatif
Pylori berbentuk S yang telah dikaitkan dengan gastritis dan pada
ulkus duodenum yang terinfeksi secara kronis. H. pylori telah
dilaporkan hadir dalam kepadatan tinggi dalam plak gigi.
 Mikroorganisme yang terlibat dalam
ulcers apthous

Virus sebagai
agen etiologi di Berbagai virus telah terlibat dalam etiopatogenesis stomatitis
apthous berulang. Ada beberapa pendapat, tetapi belum ada
RAS bukti yang tidak meyakinkan terhadap etiologi virus.
Karakteristik ulkus aphthous yang merupakan indikasi etiologi
infeksi termasuk ulserasi berulang

Sitomegalovirus manusia (HCMV)

Epstein-barr virus (EBV)
 Peran Alpha Necrosis Factor
Tumor Dalam RAS

Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) adalah sitokin proinflamasi dan merupakan salah satu
sitokin terpenting yang tersirat dalam pengembangan ulcers apthous baru pada pasien.
Asosiasi TNF-α dalam pengembangan RAS mendapatkan kepercayaan karena fakta bahwa
obat imunomodulator seperti thalidomide dan pentoxifylline telah ditemukan efektif dalam
pengobatan RAS. Thalidomide mengurangi aktivitas TNF-α dengan menurunkan messenger
RNA-nya dan pentoxifylline menghambat produksi TNF-α. Stimulasi antigenik dari keratinosit
mukosa oral menghasilkan sitokin pro-in inflamasi seperti IL-2 dan TNF-a . TNF-α juga
menyebabkan ekspresi kompleks histokompabilitas utama kelas I, kemudian sel-sel ini
ditargetkan untuk serangan oleh sel T sitotoksik.
 Indeks untuk menentukan dampak
aktivitas ulkus pada pasien RAS

Mumucu et al. [24]

Indeks mengevaluasi
pada tahun 2009
aktivitas ulkus mulut, Status nyeri dievaluasi
mengusulkan indeks
nyeri terkait ulkus, dan pada skala analog
komposit untuk
cacat fungsional. visual (VAS). Ini adalah
memantau manifestasi
Aktivitas ulkus oral garis 100-mm dengan
klinis yang terkait
tercatat sebagai nilai ekstrem di kedua
dengan ulcers pada
jumlah ulkus dalam 1 ujungnya.
pasien RAS dan
bulan terakhir.
penyakit Behcet.

Skor 0 = Jika tidak terdapat ulkus

Skor  1 = terdapat ulkus
 Evaluasi Status Fungsional (1)

Ini melibatkan evaluasi efek ulkus oral pada mencicipi, berbicara, dan makan
/ mengunyah / menelan. Ini dievaluasi oleh skala tipe Likert dan skala VAS. Penilaian
dilakukan sebagai 0, ketika tidak ada waktu; 1, sedikit waktu; 2, beberapa waktu; 3,
sebagian besar waktu; 4, sepanjang waktu dan VAS (0–100 mm).
 Evaluasi Status Fungsional (2)

Skala VAS Interpretasi

> 0 - < 10 mm Tidak Nyeri
 10 - 30 mm Nyeri Ringan
 30 -70 mm Nyeri Sedang
 70-90 mm Nyeri Berat
 90 – 100 mm Nyeri Sangat Berat

Penggunaan skala analog visual untuk mengevaluasi rasa sakit yang disebabkan oleh
ulkus sangat subyektif dan penuh dengan variasi interpersonal. Ini adalah skala kontinu tanpa
tingkat diskrit seperti yang disarankan oleh nilai seperti tidak ada, ringan, sedang, atau berat.
Studi lebih lanjut dalam populasi dan kelompok etnis yang berbeda perlu dilakukan dengan
menggunakan kriteria ini untuk memvalidasi indeks ini.
 Histopatologi RAS

Gambaran mikroskopis ulkus aphthous tidak spesifik, dan diagnosis harus

didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan klinis yang cermat. Selaput lendir ulkus
aphthous menunjukkan nekrosis jaringan superfisial dengan membran fibrinopurulen
yang menutupi daerah ulserasi. Nekrosis ditutupi oleh puing-puing jaringan dan neutrofil.
Epitel diinfiltrasi oleh limfosit dan beberapa neutrofil. Infiltrasi sel inflamasi yang intens,
terutama neutrofil hadir langsung di bawah ulkus, limfosit mononuklear terlihat di daerah
yang berdekatan. Kelenjar saliva minor biasanya muncul di area aphthae yang
menunjukkan fibrosis periductal dan perialveolar fokal dan peradangan kronis
 Diagnosis

Diagnosis RAS didasarkan pada riwayat, manifestasi klinis, dan histopatologi.

Penyebab lain dari ulserasi oral berulang harus disingkarkan. Penyakit sistemik yang datang
dengan ulserasi oral berulang dirangkum dalam tabel 1. kriteria diagnostik untuk RAU minor
diusulkan oleh Natah et al pada tahun 2004. mereka mengusulkan bahwa dignosis RAU
idiopatik dan RAU sekunder (terkait dengan penyakit sistemik) ditetapkan ketika empat kriteria
utama dan satu kriteria minor terpenuhi. Kriteria utama dan minor untuk diagnosis RAU minor
diilustrasikan dalam tabel 2 & 3
 Management

Tidak ada pengobatan kuratif defenitif untuk RAS. Kemungkinan hubungan sistemik dengan
RAS harus dikesampingkan, terutama dalam kasus dimana ada perkembangan tiba-tiba ulserasi di masa
dewasa. Investigasi laboratorium seperti jumlah darah lengkap, folat sel darah merah, kadar feritin
serum, dan vitamin B12 direkomendasikan. Skrining untuk GSE harus dilakukan jika ada manifestasi
sistemik GSE yang terkait.
Tabel 1: Penyakit sistemik dengan ulserasi oral berulang
PENYAKIT GAMBARAN KLINIS

BEHCET’S SYNDROME ULCERASI APHTHOUS BERULANG (RAU); OKULAR: UVEITIS,

KONJUNGTIVITIS, RETINITIS; GENITAL: ULCERS SKROTUM ATAU
PENIS, ULCERS VAGINA ATAU VULVA, ULCERS PERIANAL,
EPIDIDIMO-ORKITIS; DERMATOLOGIS: PAPULA, PUSTULA, LESI
KULIT SEPERTI ERITEMA NODOSUM, RESPONS KULIT
KUTANEUS; ARTHARALGIAS, NEURAL: SAKIT KEPALA,
MENINGO-ENSEFALITIS

MAGIC SYNDROME VARIAN SINDROM BEHCET — APTHAE MAYOR DAN TULANG

RAWAN YANG MERADANG

DEMAM BERKALA, APTHAE, FARINGITIS, DAN ADENITIS

PFAPA SERVIKS. TERLIHAT PADA ANAK KECIL

SINDROM SWEET / DERMATOSIS NEUTROFILIK DEMAM DEMAM, PENINGKATAN PMN DALAM DARAH TEPI, LESI KULIT:
AKUT PLAK ERITEMATOSA, NODUL, VESIKEL, PUSTULA, INFILTRAT
NEUTROFILIK DERMAL KULIT PADAT

CYLIC NEUTROPENIA PENGURANGAN SIKLIK DALAM NEUTROFIL YANG

BERSIRKULASI. ULSERASI ORAL, ABSES KULIT, INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN ATAS, LIMFADENOPATI.

HIV ULSERASI SEPERTI APTHOUS

 Tabel 2, Kriteria utama untuk diagnosis RAU minor (Natah et al
2004)

KRITERIA MAJOR GAMBARAN KLINIS

PENAMPILAN KLINIS ULKUS BULAT / OVAL TUNGGAL ATAU GANDA, MARGIN DANGKAL,
REGULER, DASAR KUNING KEABU-ABUAN, DIKELILINGI OLEH
MARGIN ERITEMATOSA. ULSER TIDAK PERNAH DIDAHULUI OLEH
VESIKEL. DIAMETERNYA KURANG DARI 1 CM

RECURENCE
SETIDAKNYA TIGA SERANGAN RAU DALAM 3 TAHUN TERAKHIR,
ULCERS TIDAK MUNCUL DI TEMPAT YANG SAMA

HYPERALGESIA MEKANIK LESI YANG MENYAKITKAN, DIPERBURUK OLEH PERGERAKAN

DAERAH YANG TERKENA ULKUS.

KONDISI DIRI TERBATAS ULKUS SEMBUH SECARA SPONTAN TANPA GEJALA SISA DENGAN
ATAU TANPA PENGOBATAN
 Tabel 3: Kriteria minor untuk diagnosis RAU minor

KRITERIA MINOR DESKRIPSI

RIWAYAT KELUARGA RAU RIWAYAT KELUARGA POSITIF RAU HADIR

USIA ONSET SERANGAN PERTAMA RAU DI BAWAH 40 TAHUN

LOKASI MUKOSA MULUT NON-KERATIN

LAMANYA ULKUS BERLANGSUNG DARI BEBERAPA HARI HINGGA BEBERAPA MINGGU

POLA KEKAMBUHAN TIDAK TERATUR

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS TIDAK SPESIFIK DALAM INFLAMMASI

SERANGAN DIPICU OLEH PERUBAHAN HORMON, PAPARAN MAKANAN DAN OBAT-

KEHADIRAN DARI FAKTOR PENCETUS OBATAN TERTENTU, INFEKSI BERULANG, STRES, DAN TRAUMA LOKAL

ADANYA KEKURANGAN HEMATINIC DEFISIENSI HEMATINIC TERUTAMA FERRITIN, FOLAT, ZAT BESI, VITAMIN B DAN
SENG

PASIEN RAU ADALAH NON-PEROKOK ATAU ULCER BERKEMBANG SETELAH

ASOSIASI NEGATIF DAN MEROKOK BERHENTI MEROKOK

UJI COBA TERAPI DEN GLUKOKORTIKOSTEROID RESPON POSITIF TERHADAP PENGOBATAN DENGAN STEROID LOKAL ATAU
SISTEMIK
 KATEGORI AGENT/MECHANISM OF ACTION
Tabel 4: agen ANTIMICROBIALS CHLORHEXIDINE TRICLOSAN BILAS MULUT 0,2% ATAU GEL 1% AGEN ANTI-INFLAMASI,
ANTIMIKROBA, EFEK ANTI-INFLAMASI SEBAGAI KOMPONEN
TETRACYCLINE PENICILLIN G
topikal dan DALAM PEMBILAS MULUT 5% TETRASIKLIN DIGUNAKAN
SEBAGAI OBAT KUMUR OBOT PENICILLIN G 50 MG, EMPAT
sistemik yang KALI SEHARI SELAMA 4 HARI
digunakan
dalam STEROIDS OBAT KUMUR, SALEP, KRIM. PASTA PEREKAT
TRIAMCINOLONE ACETONIDE, BETAMETHASONE
pengobatan VALEARATE-MOUTH
RAS
MENGHAMBAT PRODUKSI TNF-Α. TERUTAMA BERGUNA
PADA PASIEN HIV-POSITIF DENGAN RAS 200 MG SETIAP
IMUNOMODULASI THALIDOMIDE,PENTOXIFYLLINE HARI SELAMA 4 MINGGU.MENGURANGI FUNGSI FAGOSIT
COLCHICINE,LEVAMISOLE LAINNYA:DAPSON,CIMETIDINE NEUTROFIL MENGHAMBAT TNF-Α, MENGHAMBAT FUNGSI
NEUTROFIL DAN KEMOTAXIS.400 MG TIGA KALI SEHARI
PENGHAMBATAN FUNGSI NEUTROFIL, KEMOTAKSIS DAN
EKSPRESI MOLEKUL ADHESI MODE TINDAKAN YANG TEPAT
TIDAK JELAS
CUCI MULUT: BENZYDAMINE HYDROCHLORIDE ANTI-ALERGI
ANALGESIK TOPIKAL / AGEN ANTI-INFLAMASI DAN ANTI INFLAMASIAPLIKASI TOPIKAL PASTA ORAL
BENZYDAMINEAMLEXANOX BARRIER AMLEXANOX 5%
ASAM HIALURONAT TOPIKALPEREKAT CYANOACRYLATE HYALURONAN GEL 0,2% BERTINDAK SEBAGAI AGEN
SUCRALFATE PENGHALANG
TERAPI FISIK OPERASI PENGANGKATAN ABLASI LASER KAUTERISASI
KIMIA ULTRASONOGRAFI PADAT RENDAH
EFEK THERAPEUTIC
MENGURANGI DURASI ULKUS, MENGURANGI ANGKA
TERJADINYA, MENGURANGI RASA SAKIT, MEMPERSINGKAT
FASE ULSERATIF MEMPERCEPAT WAKTU PENYEMBUHAN,
KURANGI RASA SAKIT, SECARA EFEKTIF MENGURANGI
UKURAN ULKUS DAN MENGURANGI RASA SAKIT ULKUS [26]
MENGURANGI GEJALA, MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN
RAS
MENGURANGI JUMLAH ULCERS. TELAH TERBUKTI SEBAGAI
AGEN EFEKTIF PALING BAIK DALAM PENGOBATAN RAS.
EFEK SAMPING OBAT (ADR) -TERATOGENIK, RUAM,
NEUROPATI PERIFERKURANGI JUMLAH ULKUS, KURANGI
UKURAN ULKUS, MENGURANGI RASA SAKIT, MENGURANGI
FREKUENSI ULCERS, MENINGKATKAN PENYEMBUHANADR:
DIARE, INFERTILITAS PRIA MUDA MENGURANGI JUMLAH
ULKUS, NYERI, FREKUENSI. ADR: MUAL, DYSGEUSIA, GEJALA
MIRIP FLU, PEREDA NYERI RUAM. MENGURANGI RASA
SAKIT ULCER, MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN ULCER
FUNGSI PELINDUNG PENGHALANG MEMBANTU HIDRASI
JARINGAN LOKAL, EFEK ANTI-OKSIDAN. [27]PELINDUNG
ULKUS EFEK MERINGANKAN DENGAN MENEMPEL PADA
JARINGAN MUKOSA
KESIMPULAN

Stomatitis apthous recurrent adalah ulserasi nyeri rekuren yang

sangat umum terjadi di rongga mulut. Etiopatognesis penyakit
ini belum jelas. Tetapi mengacu pada mikroorgansime yang
terlibat (Oral Streptococci, Helicobacter pylori dan Virus pada
HCMV, EBV. Strategi pengobatan harus diarahkan untuk
memberikan bantuan gejala dengan mengurangi rasa sakit,
meningkatkan durasi periode bebas ulcer, dan mempercepat
penyumbuhan ulcer.
 TERIMA KASIH
WASSALAMUALAIKUM WR.WB