LAPORAN KASUS

ANAMESA

• Perdarahan • Menarche: 13 • P1: 2014/ ♂/

Riwayat Mensturasi

Riwayat Obstetri
Keluhan

Riwayat Pernikahan
• Menikah satu
dari jalan lahir tahun kali selama 7 Spontan/
sejak 2 jam • Menstruasi tahun 3100gram/
sebelum teratur setiap RS. Siti
masuk rumah bulan, 4-5 Mariyam/
sakit hari, 3-4 Bidan/ Hidup
• Setelah pembalut • P2: 2019/ ♂/
melahirkan • HPHT: 1 Spontan/
secara normal September 3200gram/
• Proses 2019 RS. Siti
persalinan Mariyam/
tidak Bidan/ Hidup
dirangsang
dan tidak
menggunakan
alat.
 LAPORAN KASUS

Riwayat Sosial
Tujuh kali di

Riwayat Penyakit Keluarga

KB suntik 3 Hipertensi, Pasien sebagai
Riwayat ANC

puskesmas, dan Riwayat KB bulan, Diabetes IRT, tidak

2 kali di dokter terakhir Mellitus, merokok,atau
spesialis
menggunakan Alergi, Asma, terpapar asap
tahun 2016 Jantung, Ginjal rokok, tidak
Disangkal minum alkohol
 LAPORAN KASUS
Status praesens :
Keadaan umum : cukup Kesadaran : CM
Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 65 kg

Vital Signs:
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,40 C

Pemeriksaan Fisik:
Konjungtiva : anemis (-/-) Sklera : ikterik (-/-)
C/P : dalam batas normal
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, Kontraksi baik
V/V : Lochia Rubra
Ekstremitas : edema (-/-)
 LAPORAN KASUS

Status Obstetrik :
• Inspeksi :
Fluksus (+), Vulva T.A.K, tampak laserasi perineum menembus
liang vagina hingga sphincter ani interna dan mukosa anus, perdarahan
aktif
• Inspekulo :
Fluksus (+), tampak robekan mukosa vagina sekitar 1/3 distal
vagina, Portio Intak, OUE terbuka.
• VT :
Teraba robekan mukosa vagina sekitar 1/3 distal vagina, portio
konsistensi lunak, OUE terbuka, perdarahan aktif (+)
• RT :
Teraba robekan (laserasi) perineum menembus, sphincter ani
hingga mukosa anus, pendarahan aktif (+)
 LAPORAN KASUS
Laboratorium (5 Juni 2019, 21.02)
Hb :12.6 gr/dl Leu:26.300/mm3 Tr: 373.000/mm3

Diagnosis :
P2A0 30 tahun postpartum 2 jam + rupture Perineum grade IV

Sikap:
• R/ Hecting Perineum dengan sedasi
• USG, Cek Lab, EKG
• Konseling & Inform Consent
• Crossmatch, Sedia darah
• Observasi TNRS, Kontraksi, Perdarahan
• Lapor DPJP  R/ Hecting perineum dengan sedasi
Observasi TNRS, Kontraksi, Perdarahan
 LAPORAN OPERASI
Dalam keadaan litotomi, pasien dilakukan anesteri secara GA-TIVA, dipasang doek
steril di sekitar vagina, dilakukan desinfeksi. Dipasang kateter, urine (+)
Pada inspeksi dijumpai rupture perineum grade IV sampai ± 4 cm ke rectum.
Dilakukan penjahitan pada mukosa ani secara simpul dengan safil 2.0 tapper.
Kemudian identifikasi otot sphincter ani eksterna, dijepit dengnan klem elis pada
kedua sphincter. Dilakukan penjahitan secara simpul dengan safil 1.0 tapper secara
“end to end”. Dilanjutkan dengan penjahitan dari mukosa vagina secara jelujur dan
subkutikuler dengan menggunakan safil 2.0 tapper. Kontrol perdarahan (-). Luka
Jahitan ditutup dengan kassa steril betanine. Operasi selesai.
Jam 01.00 Operasi selesai
Instruksi pasca operative
IVFD RL  20 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gr /IV
Kaltrofen supp 1 x 200mg supp
Lactulax syrup 3 x 1 C
Kateter terpasang selama 2 minggu
Vit C 3 x 1
Observasi TNRS, TFU, Kontraksi, perdarahan, Diuresis.z
 LAPORAN KASUS

Follow up:
Tanggal 6 Juni 2019 – 8 Juni 219
S : Nyeri luka jahitan perineum
O : KU: cukup, KS: CM
T:120/70mmHg, N:78x/m, RR: 18x/m, S: 36,50C
Mata : Conj.anemia -/-; Sclera Ikterik -/-
Mammae : Laktasi -/-, Infeksi -/-
Abdomen: TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
V/V : Lochia (+): rubra
Perineum terawat
A : P2A0 30 tahun post repair Vagina + Vulva a/i rupture perineum grade IV
P : Terapi Oral
Antibiotik (Cefadroxil 3x500mg PO / 8 jam)
Laxatives (Laxtulax 3x1C PO / 8 jam)
Analgetic (Asam mefenamat 3x500mg / 8 jam)
Observasi TNRS, kontraksi, perdarahan
Rencana rawat jalan (8 Juni 2019)
PEMBAHASAN
Penegakan Diagnosis

Anamnesa &
Perdarahan
Pemeriksaan
Post partum
Fisik
Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : Fluksus (+), Vulva T.A.K, tampak laserasi perineum menembus liang vagina hingga sphincter
ani interna dan mukosa anus, perdarahan aktif

Inspekulo : Fluksus (+), tampak robekan mukosa vagina sekitar 1/3 distal vagina, tampak portio
intak, OUE terbuka.

VT : Teraba robekan mukosa vagina sekitar 1/3 distal vagina, portio konsistensi lunak, OUE
terbuka, perdarahan aktif (+)

RT : Teraba robekan (laserasi) perineum menembus, sphincter ani hingga mukosa anus,
pendarahan aktif (+)

RUPTUR PERINEUM GRADE IV

Penatalaksanaan
• Dalam keadaan litotomi, pasien dilakukan anesteri secara GA-TIVA,
• Pada inspeksi dijumpai rupture perineum grade IV sampai ± 4 cm ke rectum.
Dilakukan penjahitan pada mukosa ani secara simpul dengan safil 2.0 tapper.
Kemudian identifikasi otot sphincter ani eksterna, dijepit dengan klem elis pada kedua
sphincter. Dilakukan penjahitan secara simpul dengan safil 1.0 tapper secara “end to
end”. Dilanjutkan dengan penjahitan dari mukosa vagina secara jelujur dan
subkutikuler dengan menggunakan safil 2.0 tapper. Kontrol perdarahan (-). Luka
Jahitan ditutup dengan kassa steril betanine. Operasi selesai.
Komplikasi
• Inkontinensia Alvi
• Pada pasien ini tidak didapatkan komplikasi inkontinesia alvi
Prognosis
• Pasien dengan riwayat ruptur perineum grade IV  konsultasi
mengenai cara persalinan.
• Pasien memiliki peningkatan resiko terjadi robekan perineum
hingga mukosa ani lagi dengan 2-5 kali. Pada persalinan
pervaginam menggunakan alat mencapai 6,5 kali. Dan bila
dilakukan episiotomy medialis meningkat hingga 17,4 kali.
• Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah
menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV, walaupun
teknik perbaikannya sudah cukup baik. Inkontinensia dapat
terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum.
Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali
terbuka atau infeksi.
KESIMPULAN
• Ruptur perineum grade IV didefinisikan robekan yang
melibatkan kerusakan pada perineum, otot sfingter ani interna
dan eksterna hingga mukosa anus.
• Diagnosis Ruptur perinemum telah ditegakkan dengan tepat,
diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik. ditemukan kerusakan perineum, otot sfingter ani hingga
mukosa anus
• Penatalaksaan telah dilaksanakan dengan tepat,
Penatalaksaan dengan repair vagina posterior.
• Mukosa ani dijahit secara simpul dengan safil 2.0 tapper.
• Otot sphincter ani eksterna dijahit secara simpul dengan safil 1.0
tapper secara “end to end”.
• Mukosa vagina secara jelujur dan subkutikuler dengan menggunakan
safil 2.0 tapper.
KESIMPULAN
• Pasien diberikan antibiotik spektrum luas dan laxatives, untuk
mencegah terjadinya infeksi dan mengurangi nyeri.
• Pasien mendapatkan edukasi untuk menjaga kebersihan dari luka
jahitan dan perineum
• Pada persalinan berikutnya tidak harus dilakukan operasi seksio
sesaria pada pasien yang pernah mengalami robekan perineum
derajat III-IV.
• Diagnosis dan penjahitan robekan perineum yang baik oleh seorang
ahli yang terlatih akan mengurangi morbiditas robekan perineum
pascasalin.
Terima Kasih
Peri Rule