CONTOH ASKEP

APLIKASI 3S

By:
Eni Kusyati
Kasus 1 : Seorang laki laki berusia 52 tahun dirawat
diruang penyakit dalam dengan diabetes militus , keluhan
luka pada kaki kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Kondisi luka pasien : ulkus plantar pedis dextra
dengan P: 10 cm, L: 5cm, dalam 1 cm, luka terdapat
slough,terdapat jaringan granulasi ,leukosit 19.600 dl LED:
102mm/ Jam, GDS 413mg/dL
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan kasus 1 :

Gangguan integritas jaringan b.d perubahan

sirkulasi, perubahan hormonal d.d ulkus plantar
pedis dextra dengan P: 10 cm, L: 5cm, dalam 1 cm,
luka terdapat slough, terdapat jaringan granulasi,
leukosit 19.600 dl LED: 102mm/ Jam, GDS
413mg/dL
 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Buka bab V SLKI : tautan SDKI dan SLKI ( hal : 152 )
Cari diagnosa : gangguan integritas kulit/ jaringan (hal :
158)
Luaran utama : Integritas kulit dan jaringan
Luaran tambahan : Pemulihan paska bedah
Penyembuhan luka
Perfusi perifer
Respon alergi lokal
Status nutrisi
Status sirkulasi
Termoregulasi
 Pembahasan: Luaran Keperawatan

Buka bab IV SLKI : standar luaran keperawatan Indonesia

Cari Luaran utama : Integritas kulit dan jaringan (hal: 33)

Cari Luaran tambahan : Penyembuhan luka (hal : 78)

 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Luaran utama : Integritas kulit dan jaringan (hal: 33)
L: 14125
Definisi : keutuhan kulit (dermis dan atau epidermis,) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia otot, tendon kartilago,kapsul sendi
dan atau ligamen)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil : tiga variasi skala

menurun Cukup sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat
elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Kriteria hasil : tiga variasi skala
meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusakan 1 2 3 4 5
lapisan kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Dst……….. 1 2 3 4 5
nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Kriteria hasil : tiga variasi skala
Memburuk Cukup sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
sensasi 1 2 3 4 5
tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut
 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Luaran tambahan : Penyembuhan luka (hal : 78)
L 14130
Definisi : tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses
penutupan luka
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil : dua variasi skala
menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
Pembentukan 1 2 3 4 5
jaringan parut
 Pembahasan: Luaran Keperawatan
Kriteria hasil : dua variasi skala
meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Edema pada sisi 1 2 3 4 5
luka
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Dst………. 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5
Bagaimana menuliskan luaran ???

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan integritas jaringan
b.d perubahan sirkulasi,
perubahan hormonal d.d
ulkus plantar pedis dextra
dengan P: 10 cm, L: 5cm,
dalam 1 cm, luka terdapat
slough, terdapat jaringan
granulasi, leukosit 19.600 dl
LED: 102mm/ Jam, GDS
413mg/dL
Intervensi Keperawatan
LUARAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam
diharapkan:
integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
a.Perfusi jaringan meningkat
b. Kerusakan jaringan menurun
c. Kerusakan lapiran kulit menurun
Penyembuhan Luka meningkat dengan kriteria hasil :
a.Penyatuan kulit meningkat
b. Penyatuan tepi luka meningkat
c. Jaringan granulasi meningkat
d. infeksi menurun
Matur
Suwun