APLIKASI PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN DENGAN BERBAGAI MODEL

• Kelompok 6
1. Putri Rahmawati (1914401002)
2. Rida ‘Inatul Farida (1914401009)
3. Hendy Ardiansyah (1914401013)
4. Febiola Amelia Sari (1914401017)
5. Fara Deva (1914401024)
6. Dina Kusuma Dewi (1914401026)
7. Rima Deliani (1914401031)
8. Brilian Ramadhan (1914401033)
9. Venty Lia Oktaviana (1914401050)
Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Asuhan Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan, pen

getahuan, keterampilan tentang prose
s keperawatan yang diperlukan untuk
dokumentasi keperawatan. Dokumentasi
keperawatan mempunyai 3 (tiga) prins
ip yaitu : Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991).
 Hal Pokok Dalam Prinsip-Prinsip
Dokumentasi Keperawatan

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan m

enurut Carpenito (1991) adalah sebagai berikut.
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawa
tan.
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya te
ntang informasi / data yang penting tentang keadaannya.
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran pera
wat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari resp
on pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampa
i evaluasi.
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai ber
ikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, r
espon pasien terhadap bimbingan perawat.
Lanjutan
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari
setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas
kebijaksanaan institut setempat.
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan
jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah
tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda
tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda
tangan dan nama jelas penulis.
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan
yang lain sebelum menulis data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
Hal pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi
menurut AIlen (1998) adalah sebagai berikut

Tersedia format untuk dokumentasi.

•Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan t
indakan atau mengobservasi langsung.
•Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tinda
kan.
•Catatan dibuat kronologis.
•Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
•Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan ini
sial penulis.
•Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat d
ibaca dan ditulis dengan tinta.
•Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan m
enggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lai
nnya.
 Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Dalam Proses Keperawatan
1) Prinsip Dokmentasi Penulisan Pengkajian Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip dokumentasi penulisan pengkajian keperawatan
adalah sebagai berikut
a) Sistematis (pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang).
b) Format tersusun dan berkesinambungan.
c) Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa dat
a yang mendukung klien.
d) Ditulis secara jelas dan singkat.
e) Menuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana
pengkajian.
f ) Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
 Lanjutan
2) Prinsip Dokumentasi Penulisan Diagnosa Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip dokumentasi penulisan diagnosa kepera
watan adalah sebagai berikut
a) Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE unt
uk masalah resiko.
b) Catat diagnosa keperawatan resiko dalam format keperawat
an.
c) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidenti
fikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawata
n.
d) Masukkan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.
e) Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan ketika men
emui masalah keperawatan.
f ) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperaw
atan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan eval
uasi.
g) Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pela
ksana perumusan.
 Lanjutan
3) Prinsip Dokumentasi Penulisan Intervensi Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip dokumentasi penulisan intervensi keperawatan adalah
sebagai berikut
a) Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.
b) Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan priorit
as utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
c) Tulis dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untu
k menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif
, afektif dan psikomotor yang merupakan perhatian.
d) Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
e) Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda
vital setiap pergantian dines.
f ) Tulis rasional dari rencana tindakan.
g) Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana.
h) Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
i ) Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutkan dalam perencanaan.
j ) Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan di
4) Prinsip Dokumentasi Penulisan Implementasi Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip dokumentasi penulisan implementasi keperawatan adala
h sebagai berikut
a) Merupakan dokumentasi dalam penerapan intervensi
b) Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jel
as. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali di
atas atau disamping
c) Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan dan tanda tangan pelaksana.
d) Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi te
mpat yang tidak digunakan.
e) Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari ke
alpaan (lupa).
f ) Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
g) Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
h) Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi dan lingkungan
terhadap klien.
i ) Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif y
ang mempunyai resiko tambahan.
j ) Dokumentasikan dengan jelas, lengkap dan bila perlu tuliskan ungkapan klien untu
k memperjelas maksud.
k) Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format.
5) Prinsip Dokumentasi Penulisan Evaluasi Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip dokumentasi penulisan evaluasi keperawa
tan adalah sebagai berikut
a) Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b) Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi
formatif.
c) Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau d
ipindahkan.
d) Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi.
Catat juga respon pasien.
e) Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedal
am catatan kesehatan.
f ) Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpula
n yang dicapai perawat.
g) Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk
mengukur perkembangan pasien. (Carpenito, 1991)
Thank you for listening