Teori Dan Model

Praktik Keperawatan Komunitas

Oleh :
Meivi Sesanelvira, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.,Kom
 01 Helvie’s Energy Theory (Helvie)
Teori Dan
Model
Praktik
02 Health Care System Model (Betty
Neuman)
Keperawatan
Komunitas 03 Integrative model for holistic community
health nursing (Laffrey & Kulbok).

04 The Intervention Wheel Model

Community as partner model’s

05 (Anderson & Mc Farlane’s)
 Helvie’s Energy
Theory
• Teori energy dikembangkan oleh Carl O. Helvie
tahun (1998) adalah teori system yang
digunakan untuk menghubungkan antara proses
keperawatan dengan pengkajian keperawatan
komunitas, perencanaan asuhan keperawatan,
intervensi untuk meningkatkan kesehatan
komunitas dan evaluasi hasil
• fokus pada energi individu dapat dilihat sebagai
area energi yang dipengaruhi oleh energi di
lingkungan
• Pertukaran energi ini dapat mensukseskan atau
menggagalkan adaptasi, dan membutuhkan
praktisi kesehatan.
 Helvie’s Energy
Theory
• Komunitas dan individu dianggap
mengubah bidang energi yang
mempengaruhi dan dipengaruhi oleh
pertukaran energi dengan lingkungan.

• Pertukaran energi ini dianggap

mempengaruhi kesehatan populasi
dan menentukan penempatan pada
populasi pada rangkaian energi atau
kesehatan (Helvie, 1998)
1
Potensial
Terikat
Individu =
sistem
energi
terbuka

Kinetik
01 Terikat 02 Kinetik 03 Potensi
Dapat bergerak, artinya energi cadangan,
sel, organ, hal – hal membantu memenuhi kebutuhan
contoh : glikogen
dalam tubuh (fisik) energi terikat dan menjaga
tersimpan dihati,
homeostatis contoh : menjaga
kadar glukosa darah, tanda vital, pengetahuan, sikap,
keseimbangan impuls saraf dan perilaku
otak
 2. Lingkungan adalah Energy
• Lingkungan eksternal adalah semua energi di
luar energi terikat individu (tubuh) atau medan
energi di sekitar tubuh.
• Macam energi eksternal :
• Yg dapat dilihat mata : hewan, tumbuhan,
manusia
• Yg menggunakan mikroskop : virus, bakteri
Yg dapat dirasakan oleh indera : panas, Lanjutan....
dingin, bau-bauan

Energi kognitif : makanan, oksigen,

polutan, rokok, dan obat-obatan

Energi fisik : warna, panas, cahaya,

suara, radiasi

Energi biologis : bakteri, jamur, virus,

hewan rabies. alergen, tanaman, dan
gigitan serangga

Energi psikososial : kemarahan, ketakutan, cinta,

dan kebencian, serta ungkapan nonverbal, nilai
sosiokultural, doa, penyembuhan, dan
kedekatan fisik atau jarak

Energi lainnya : ekonomi,kesehatan, pendidikan,

hukum, rekreasi, dan sosiokultural. Misalnya,
layanan ekonomi mencakup ketersediaan lapangan
kerja, dan layanan kesehatan mencakup semua
layanan kesehatan di masyarakat
 3. Individu melakukan pertukaran
energi dengan lingkungan
Pertukarang energi dengan
Pertukarang energi kimia  komunitas  membayar
individu memilih makanan dan
pajak karena telah
mengeluarkan produk limbah,
menghirup oksigen dan
mendapatkan pendidikan
menghembuskan karbon gratis
dioksida

Hal ini memiliki konsekuensi

positif dan negatif bagi
Pertukaran energi potensial masyarakat. Perubahan antar
 pestisida, antibiotik, dan individu dan bakteri dapat
bahan bakar untuk mobil menyebabkan infeksi, gejala
penyakit, dan kemungkinan
perubahan urin, tanda vital, dan
indikator lainnya.
 Lanjutan....

• Pemilihan pertukarangan energi antar individu sangat

bervariasi contohnya dalam memilih makanan untuk
mendapatkan energy/ tenaga melakukan aktivitas sehari
– hari, memilih untuk merokok, minum obat, makan
permen, minum alkohol dsb.
• Sehingga output dari pertukarang energi setiap individu
akan bervariasi. Output ini dapat menjadi standar
untuk menentukan normalitas. Misalnya, lebih sehat
mana individu yang makan sayuran dengan yang tidak
makan sayuran
• Output bentuk tingkah laku kurang konsisten dari
orang ke orang karena adanya transformasi yang
menggabungkan input dengan energi potensial
(pengetahuan, nilai, sikap). Misalnya, satu orang yang
mengalami sakit tenggorokan dan demam akibat
pertukaran dengan agen penyakit (energi biologis) bisa
berkonsultasi dengan dokter, padahal orang lain dengan
gejala yang sama tidak berkonsultasi dengan tenaga
kesehatan
4. Individu terus beradaptasi
• Pertukaran energy terus berlangsung sehingga
menyebabkan individu harus terus beradaptasi
untuk mempertahankan hidupnya Adaptasi adalah
penyesuaian homeodinamik agar bagian dan
keseluruhan sistem tetap seimbang saat
berhadapan dengan kekuatan energi internal dan
eksternal tetap terjaga keseimbangannya.
• Di dalam lingkungan internal, bagian yang saling
terkait seperti jantung, hati, dan otot bekerja secara
saling bergantung menggunakan energi kinetik dan
potensial untuk menjaga keseimbangan dan arah
tujuan seseorang. Misalnya, pengurangan gula
darah akan memicu konversi glikogen (energi
potensial) di hati menjadi glukosa untuk menjaga
kadar gula darah.
5. Individu Memerlukan Variasi

• Kebutuhan energy dari individu bervariasi dari waktu ke

waktu tergantung factor-factor pertumbuhan dan energy
yang digunakan untuk aktivitas dan perasaan-perasaan
negative (khawatir, benci).
• Lansia memerlukan energy yang sedikit dalam bentuk
makanan daripada usia dewasa. Tetapi lebih banyak
membutuhkan energy dari obat atau herbal.
• Bumil dapat membutuhkan energy yang berbeda daripada
yang tidak hamil walau dengan usia yang sama.
6. Adaptasi Menentukan Level
Kesehatan
• Kesehatan adalah “adaptasi manusia dalam
pertukaran energy dalam lingkungan”
• Ini dapat dikonseptualisasikan
berkesinambungan dari keseimbangan energy
optimal sampai meninggal.
• Pada keseimbangan energy yang optimum
berakhir pada kondisi tertentu. Termasuk
keseimbangan biopsikososial dan dimensi
spiritual.
 7. Pergerakan yang
Berkesinambungan Biasanya
Membutuhkan Bantuan
Walaupun individu dapat menggunakan bantuan
untuk mempertahankan rentang efisiensi adaptasi
ketika mereka keluar dari rentang tersebut mereka
akan meminta bantuan dari yang lain: mengajarkan
tentang perilaku wellness, menggunakan herbal
untuk kesehatan. Bantuan dapat datang dari
anggota keluarga atau dari sumber-sumber di
komunitas (praktisi kesehatan, pekerja social, dan
lainnya) tergantung hasil dari pengkajian.
8. Praktisi Kesehatan Membantu Individu-
Individu dengan Risiko Tinggi
Praktisi kesehatan membantu individu-
individu dengan risiko tinggi untuk
memaksimalkan adaptasi

Content Here
Mereka membantu individu untuk tetap dalam
rentang adaptif dengan mempertahankan
pertukaran energy atau mengembalikan klien
secepat mungkin untuk dapat beradaptasi
dengan pertukaran energy dan atau bekerja
dengan efek energy yang lalu pada ikatan,
Content Here kinetic dan potensial energy.

Semua intervensi adalah berdasarkan

pengkajian yang adekuat atau riwayat
kesehatan yang bias focus pada aspek
Content Here tertentu dari pertukaran energy yang
sekarang dan atau pertukaran energy yang
lalu.
 Nursing Process and Community Energy
Theory
Klien Fokus kesehatan Goal

Aggregate Energi Mempertahanka

komunitas seimbang n atau
Defisit energy mendapatkan
kembali
keseimbangan
energi
Health Care System : Model Betty Neuman’s Model

01 02 03

menjelaskan perilaku menekankan bagaimana menjelaskan kom sbg

individu, klg, klp & kom masing-masing komponen kumpulan sub sistem yg
mempengaruhi keseluruhan mempengaruhi dan
kom sebaliknya dipengaruhi oleh sub-sub
sistem yg lain
 Health Care System : Betty Neuman’s
Model
Garis pertahanan
Sehat: Fleksibel
Prevensi Primer Psikologis
Sosial
Garis pertahanan
Biologis Normal
Ancaman: Core
Prevensi Sekunder Garis pertahanan
Resisten

Kultural
Nyata/Aktual: Spiritual
Prevensi Tersier

Teori/Model ini sbg landasan praktik kep. komunitas

 Betty Neuman’s
Model
 Kep kompleks dan komprehensif
 Memerlukan struktur yg luas dan fleksibel
 Memungkinkan perawat utk memfokuskan
pd klien dan lingk sekitar klien dgn care
kreatif dan interaktif
 Klien sbg sistem terdiri dari lima sub
sistem yg saling berinteraksi: bio-psiko-
sosio-kultural & spiritual
 Sistem klien mencakup individu, klg, klp
dan kom
 Sistem Klien
Sbg suatu “concentric rings” terdiri dari tiga garis pertahanan

03
02
01 Resisten
Normal
Fleksibel
faktor-faktor mendukung
Level sehat dari garis-garis pertahanan
Pertukaran energi sistem klien dan proteksi struktur
dgn lingkungan dasar sistem klien
 Integrative Model For Holistic Community
Health Nursing
• Dikembangkan oleh Laffrey & Kulbok (1999 dalam Ervin, 2002), untuk
memberikan perawatan secara holistik kepada masyarakat sebagai
klien
• Model ini memungkinkan asuhan keperawatan untuk fokus pada
individu, keluarga, agregat, dan komunitas
• Model ini didasarkan pada dua dimensi interaktif dan berkelanjutan :
fokus perawatan dan sistem klien
• Tiga fokus perawatan adalah promosi kesehatan, pencegahan
kecacatan, dan pencegahan penyakit
• Promosi kesehatan adalah fokus utama dari model yang
mengindikasikan bahwa semua intervensi ditujukan untuk
mengoptimalkan kesehatan
 Teori Integrasi dalam Keperawatan
Komunitas
• Teori integrasi dalam keperawatan merupakan kerangka acuan
konseptual yang mengarahkan perawatan kesehatan masyarakat secara
terintegrasi (Laffrey & Kulbok, 1999)
• Pelayanan kesehatan terintegrasi didefinisikan sebagai pendekatan
untuk memperkuat sistem kesehatan yang berpusat pada masyarakat
melalui promosi kesehatan yang komprehensif dan dirancang sesuai
dengan kebutuhan multidimensi dari populasi dan individu yang
disampaikan oleh tim multidisiplin secara terkoordinasi dari penyedia
layanan yang bekerja di seluruh rangkaian dan tingkat perawatan
(Flexhaug et al, 2012; WHO, 2016)
Tujuan Model Intergrasi
1. Membantu perawat untuk melakukan perawatan
berkelanjutan pada berbagai level kehidupan
2. Membantu perawat untuk menentukan area yang menjadi
spesialisasinya dalam sistem pelayanan kesehatan yang
kompleks
3. Model ini menjadi salah satu pendukung untuk tindakan
kolaboratif antara perawat, tenaga kesehatan lain dan
masyarakat
 Dimensi Teori Integrasi
(Stanhope, M., & Lancaster., 2016)

1. Klien sebagai sistem

Klien dipandang sebuah multidimensi dari target pelayanan kesehatan yang mengikuti
individu, komunitas, dan masyarakat luas/populasi.
Perawat dan tenaga kesehatan lain wajib memperhatikan pengaruh lingkungan dan
masyarakat terhadap kesehatan individu.
2. Fokus Perawatan
Fokus perawatan merupakan sistem yang terintegrasi meliputi promosi, prevensi, kuratif
dan rehabilitatif. Hal yang harus diperhatikan tenaga kesehatan adalah terciptanya
masyarakat yang sehat melalui intervensi promosi kesehatan sehingga program promosi
kesehatan menjadi prioritas implementasi oleh perawat.
Target fokus perawatan yaitu Kesehatan lingkungan masyarakat, Pelayanan Preventif
terhadap penyakit terhadap masyarakat, Pencapain kesejahteraan (kesehatan),
Pemberdayaan masyarakat.
Asumsi Model Integrasi yaitu:
• Individu dipandang secara holistik dan tidak terpisahkan dari
keluarga, agregat dan sistem masyarakat.
• Landasan sistem dari teori Integrasi adalah potensi kesehatan,
yang dimaksimalkan melalui intervensi promosi kesehatan dan
dilengkapi dengan pertimbangan pengaruhnya terhadap
kesehatan seluruh sistem.
• Perawatan terintegrasi memerlukan pendekatan tim, dengan
semua anggota tim mengidentifikasi kontribusi apa yang akan
mereka lakukan untuk kesehatan dari seluruh sistem (Laffrey
& Kulbok, 1999).
Integrative Model for Holistic Community
Health Nursing
In
di
Interaksi yg saling
vid menguntungkan antara
Fa ua
m l
Ag ily manusia dan lingkungan
gr berdampak pada
Co eg
at
m
m
e perencanaan asuhan
are un
ss
C ity keperawatan utk klien baik
e
Illn langsung maupun tdk
n
io
ot

langsung, dengan
om

pr as &
pr

en s
n mengintervensi satu atau
dis ess
ev e
lth

tio
ea

Illn

lebih aspek lingkungan

e
H

So
cie (Laffrey & Kulbok, 1999)
ty
 The Intervention Wheel Model
Model ini pertama kali diusulkan tahun 1998 oleh Keller,
Strohschein, Lia-Hoagberg, & Schafer (1998) sebagai sebuah
model praktik keperawatan kesehatan masyarakat yang
berbasis populasi (Allender, et al., 2014)
Model yang dideskripsikan seperti roda, terdiri dari tiga
lapisan roda dan 17 bagian.
Tiga lapisan tersebut mendeskripsikan bahwa model ini
memberikan intervensi pada individu, komunitas, dan sistem
kesehatan.
17 bagian merupakan bentuk intervensi yang diberikan pada
masyarakat sehat dan yang berisiko.
Kerjasama/Interdepende
n Penemua
n Kasus

Pembedayan,
Pengorganisasisa
dan
Pengembangan
Masyarakat

Intradepende
n

Promosi
Kesehatan
17 Komponen intervensi (Stanhope and Lancaster,
2016)
1. Pengawasan
2. Investigasi penyakit dan kesehatan lainnya
3. Pencapaian yang melebihi target
4. Skrining
5. Penemuan kasus
6. Rujukan dan tindak lanjut
7. Manajemen kasus
8. Fungsi delegasi
9. Pendidikan kesehatan
10. Konsultasi
11. Konseling
12. Kolaborasi
13. Membangun koalisi
14. Mengorganisasi komunitas
15. Advokasi
16. Pemasaran sosial
17. Pengembangan dan penguatan kebijakan
Asumsi (Stanhope and Lancaster, 2016)

1. Defining public health nursing practice  Keperawatan kesehatan masyarakat adalah

praktik promosi dan perlindungan kesehatan masyarakat menggunakan ilmu pengetahuan
di bidang keperawatan, sosial dan ilmu kesehatan masyarakat. Fokus utama public health
nursing adalah untuk promosi kesehatan dan mencegah penyakit untuk semua kelompok di
masyarakat. Hal tersebut dapat terlaksana melalui bekerja bersama dengan individu,
keluarga, komunitas dan/atau system.
2. Public health nursing practice focuses on populations -> praktik keperawtan
kesehatan masyrakat lebih difokuskan pada masyarakat diandingkan dengan individu,
terutama bagi masyrakat yang memiliki risiko terkena atau terdampak maslah kesehatan
3. Public health nursing practice considers the determinants of health -> Dalam
praktiknya perawat kesehatan masyarakat selalu mempertimbangkan determinan
kesehatan atau faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan masyrakat. Determinan
tersebut mencakup aspek pendapatan, pendidikan, pekerjaan, dukungan sosial, biologi,
genetik, lingkungan fisik, perumahan, transformasi, dan praktik kesehatan perorangan
Asumsi (Stanhope and Lancaster, 2016)
4. Public health nursing practice is guided by priorities identified through an assessment of community health 
Praktik keperawatan kesehatan masyarakat dipandu oleh prioritas yang diidentifikasi melalui penilaian kesehatan
masyarakat.
5. public health nursing practice emphasize prevention  Pencegahan adalah tindakan antisipasif yang diambil untuk
mencegah terjadinya peristiwa atau untuk meminimalisasi efek setelah peristiwa tersebut terjadi. Selanjutnya level
pencegahan dapat dibagi menjadi tiga, yaitu primary prevention, secondary prevention, dan tertiary prevention
6. Public health nurses intervence at all levels of practice  Perawat kesehatan masyarakat memberikan intervensi
pada semua level praktik, baik pada level komunitas atau dapat juga dilihat dari aspek pencegahan di masyarakat yang
mencakup 3 level
Asumsi (Stanhope and Lancaster, 2016)

7. Public health nursing practice uses the nursing process at all levels of practice
 praktik keperawatan kesehatan masyarakat menggunakan proses keperawatan
yang mencakup assessment, nursing diagnose, planning, implementing, and
evaluating.
8. Public heathl nursing practice uses a common set of interventions regardless of
practice setting  praktik keperawatan kesehatan masyarakat menggunakan
seperangkat intervensi terlepas dari pengaturan praktik
9. Public health nursing practice contribute to the achievement of the 10 essential
services  praktik keperawatan kesehatan masyarakat berkontribusi dalam
pencapaian sepuluh hal esensial dalam pelayanan kesehatan masyarakat.
10. Public helath nursing practice is grounded in a set of values and belief 
praktik keperawatan kesehatan masyarakat didasarkan pada seperangkat nilai dan
keyakinan
Click icon to add picture Konsep Dan
Teori
Model
Model Community as Community As
Partner (CAP)
Partner
Model Community as Partner
Terbagi
Terbagi atas
atas 2 fokus
2 focus sentral:
utama :
1.1.Komunitas
Komunitas sebagai
sebagai mitra
mitra
ditandai
ditandai yang
yang menyatukan
menyatukan
anggota
anggota masyarakat
masyarakat
sebagai
sebagaiintinya
intinya
2.2.Proses Keperawatan
Proses Keperawatan

(Anderson & McFaralen, 2010)

 Roda pengkajian komunitas
Roda tsb menggambarkan garis
resistensi dan pertahanan dalam struktur Konsep Dan
komunitas Teori
Garis pertahanan terdiri atas : Model
 Garis pertahanan normal Community
As Partner
 Garis pertahanan fleksibilitas
(CAP)
 Garis pertahanan resisten

(Anderson & McFaralen, 2010)

 Rancangan Model
Community As Partner (CAP)

01 Inti (Core) 02 8 sub sistem 03 Persepsi

Komunitas
 Inti (Core) Komunitas

Sejarah
• Terkait dengan batasan wilayah serta sejarah perkembangan
suatu tempat.
• Data apa yang dapat dikumpulkan misalnya, orang yang sudah
tua, tetangga yang telah lama di daerah tersebut. Pertanyaan
yang diajukan dapat sebagai berkut:
• Sudah berapa lama Anda tinggal di sini? Apakah ada
perubahan terhadap daerah ini? Siapakah orang yang paling
lama tinggal di daerah ini dan mengetahui sejarah daerah ini?
 Inti (Core) Komunitas

Nilai dan keyakinan

• Terdiri atas nilai, keyakinan, dan praktik keagamaan penduduk
• Pertanyaan yang dapat diajukan:
• Apakah di daerah tersebut ada mesjid, gereja, candi/pura?
Apakah tampak homogen? Bagaimana budaya di daerah ini?
Bagaimana warisan leluhunya? Apakah ada tanda-tanda
peninggalan sejarah?
 8 Subsistem Komunitas

Lingkungan Fisik
Pelayanan kesehatan Transportasi dan keamanan
Ekonomi
Meliputi denah/peta wilayah, dan sosial Meliputi "kekayaan", Data yang perlu dikumpulkan
jumlah penduduk, perumahan, Fasilitas yang berada di terkait dengan transportasi dan
yaitu, barang dan jasa keamanan meliputi, alat
penerangan, sirkulasi, luar komunitas
kepadatan, iklim, kualitas air,
yang disediakan untuk transportasi penduduk datang
(ekstrakomunitas) &
pembuangan limbah, kualitas komunitas termasuk dan keluar wilayah, transportasi
fasilitas yang berada
udara, flora, ruang terbuka, biaya dan tunjangan umum (bus, angkot, taksi)
dalam komunitas transportasi pribadi, sumber
perumahan, daerah hijau, dalam meningkatkan
musim, binatang, kualitas (intrakomunitas) transportasi, transportasi
pola alokasi sumber.
makanan dan akses penyandang cacat. Adakah
layanan perlindungan
kebakaran, polisi, sanitasi, dan
(Anderson & McFaralen, 2010) kualitas udara.
 8 Subsistem Komunitas

Komunikasi Rekreasi
Politik dan Pendidikan
• Komunikasi formal Ketersediaan sarana
pemerintahan Ketersediaan sarana
(surat kabar, radio, rekreasi, taman, area
kegiatan politik yang ada penndidikan, tipe bermain, fasilitas khusus
televisi, telepon,
diwilayah tersebut dan peran pendidikan,
peserta partai politik dalam
internet, dan hotline)
pelayanan kes di
pelayanan kesehatan • Komunikasi informal
sekolah, akses
(papan pengumuman,
pendidkan
poster, brosur,
pengeras suara dari
mesjid, dll)
(Anderson & McFaralen, 2010)
 Persepsi
Persepsi masyarakat Persepsi perawat komunitas

t
Si

in
m

Po
• Kaji persepsi pd semua agregat pl Persepsi perawat berupa pernyataan

er
e

w
• Perasaan masyarakat tentang Po

Po
w umum tentang kondisi kesehatan dari

e
kehidupan bermasyarakat yang er

pl
Po masyarakat apa yang menjadi

m
in

Si
dirasakan dilingkungan tempat tinggal t kekuatan, apa masalah atau potensial
mereka masalah yang dapat diidentifikasi.
• Hal yang menjadi kekuatan mereka
• Permasalahan yg terjadi di msy
Si
m
pl
e

n t
Po

Poi
w

er
er

w
Po

Po
in
t

e
pl
m
Si

(Anderson & McFaralen, 2010)

 Referensi
• Ervin, N., E. (2002). Advanced community health nursing practice population-focused care. New Jersey: Pearson
Education, Inc.
• Helvie, C., O. (1995). A theory for alternative health practitioners. Alternative Health Practitioner, 1(1), 15-22.
• Liou, Y.,M., Wang, C.,W., Hung, W.,J., Lin, Y.,C. (2009). Applying energy theory to compare community health
assessments conducted in urban and rural areas. Hu Li Za Zhi, 56(1), 79-84.
• Laffrey, S.C., & Kulbok, P.A. (1999). ‘An integrative model for holistic community health nursing’. Journal of
Holistic Nursing
• Flexhaug, M., Noyes, S., Philips, R. (2012). Integrasi models of primary care and mental health & substance use
care in the community. Brithis Colombia
• World Health Organization. (2016). Integrasi care models: an overview. UN City: WHO Regional Office for
Europe
• Rippke, M., Briske, L., Keller,L.O., Strohschein, S. (2001). Public health: Interventions, applications for public
health, nursing practice. Minnesota Departement of Health, Devision of Community Health Services, Public Health
Nursing Section.
• Stanhope. M., dan Lancaster, J. (2016). Pubic health nursing: Population centered health care in the community,
9.edn, St.Louis: Elsevier.
• Swanson, J.M., dan Nies, M.A. (2015). Community health nursing: Promoting the health aggregates, 2nd Ed,
Philadelphia: W.B Saunders
 Referensi
• O’Connor-Fleming, M.L., dan Parker, E. (2001). Health promotion: principles and practice in the Australian
context, Canberra, Australia: Allen & Unwin.
• Hitchcock,J.E., Schubert, P.E., dan Thomas, S.A. (1999). Community heath nursing: Caring in action,
Washington: Delmar Publisher
• Allender, J.A., Rector, C & Warner, K.D. (2014). Community and public health nursing : promoting the
public health’s. (8th ed). Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkin
• Anderson, E.T. & McFarlane, J.M. (2010). Community as partner: theory and practice in nursing. (6rd ed).
Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins
 Thank You
Insert the Sub Title of Your Presentation