LAPORAN KASUS

Rabu, 29 Maret 2017

PPDS Jaga: dr. Sahat, dr.Nina, dr. Rispan, dr. Alan
PPDS Orientasi : dr.Melly, dr.Indri, dr.Rizka, dr.Eka, dr. Diana
DPJP: dr. Ucok Martin, Sp.P

Diagnosis Sementara:
Pancoast tumor + susp. TB paru
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. JS
• Umur : 60 Tahun.
• Jenis Kelamin : Laki-laki.
• Pekerjaan : Petani.
• Suku : Batak .
• Agama : Kristen Protestan.
• Alamat : Simatupang Muara Taput
• BB : 50 Kg.
• TB : 165 cm.
• BMI : 18,51 (Normo weight)
 Anamnesis
 Laki-laki 60 tahun datang dengan Keluhan Nyeri dada(+) VAS 8
di sebelah kiri atas sejak 2 bulan yang lalu, memberat dalam 1
bulan ini. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
menjalar ke punggung kiri.
 sesak napas (+) sejak 2 bulan yang lalu, memberat dalam 1
bulan ini.sesak nafas di rasakan os semakin memberat bila
beraktivitas. Riw sesak napas sebelumnya (-) Napas berbunyi (-).
Riwayat napas berbunyi (-).
 Batuk (+) sejak 3 bulan yang lalu, dahak (+) berwarna putih
konsistensi encer dan tidak berbau.
 Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)
Anamnesis...
 Demam (-). Riwayat demam (+) tidak terlalu tinggi, dan
dirasakan os seperti meriang.
 Sakit menelan (-), Suara serak (-).
 Penurunan nafsu makan (+) diikuti dengan penurunan berat
badan ±5 kg dalam 2 bulan terakhir ini.
 Riwayat merokok (+), 40 tahun, 20 btg/hari (IB 800: berat),
 Pekerjaan petani,Riwayat terpapar pestisida (+),
 Riwayat keluarga penyakit tumor (-), Riw. HT(-), Riw. DM(-).
 Riwayat OAT (-) ,Alcohol(-), NAPZA (-)
 Vital Sign Di IGD RSUP HAM

• Kesadaran : CM.
• TD : 140/80 mmHg.
• Nadi : 100 x/menit, reguler, t/v cukup.
• RR : 24 x/menit.
• Temp : 36,9 0C axilla
• SaO2 : 99%
• Vas : 7-8.
 Pemeriksaan Fisik Di IGD RSUP HAM...
• Kepala : Deformitas (-)
• Mata/telinga/hidung/mulut : Dalam batas normal
• Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tek.vena jugular R+2 cm H2O
Toraks Anterior Posterior
Inspeksi Asimetris, ketinggalan bernapas pada Asimetris, ketinggalan bernapas pada
dada kiri, venektasi(-) venakolateral(-) dada kiri,

SF ki<ka kesan melemah pada paru SF ki<ka kesan melemah pada paru
Palpasi kiri atas. kiri atas.
Expansi dinding dada asimetris Expansi dinding dada asimetris

Perkusi Sonor memendek pada paru kiri atas Sonor memendek pada paru kiri atas

SP: melemah dilap. Paru kiri Atas SP: melemah dilap. Paru kiri Atas
Auskultasi ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik Di IGD RSUP HAM...

• Abdomen : BU (+)
Hepar / lien / Renal : tidak teraba.
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-),
edem (-).
Bawah : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), Edem (-/-).
Laboratorium PK di RSUPHAM tgl 29-03-2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hb (HGB) 12.8 g% 13 – 18
Leukosit (WBC) 17.070 x 103/mm³ 4,0-11,0
Eritrosit (RBC) 4.72 x 106/mm³ 4,50-6.50
Hematokrit 40 % 39 – 54
Trombosit (PLT) 342 x 10³/mm³ 150-450
Neutrofil absolut 13.84 x 10³/µL 2.7-6.5
Limfosit absolut 1.12 x 10³/µL 1.5-3.7
Monosit absolut 1.75 x 10³/µL 0.2-0.4
Eosinofil absolut 0.32 x10³/µL 0-0.10
Basofil absolut 0.04 x10³/µL 0-0.1
KGD ad random 104 mg/dl <200
BUN/Ureum/Kretinin 16/34/0.65 mg/dL 8-26/18-55/0.70-1,30
Na/K/Cl 137/3.2/ mEq/L 135-155/3,6-5,5/96-106
KESAN : Leukositosis hipokalemi
Laboratorium AGDA di RSUPHAM tgl 29-03-2017...

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Analisa Gas Darah :
pH 7.50 7,35-7,45
pCO2 40.0 38-42 mmHg
pO2 187.0 85-100 mmHg
Bikarbobat (HCO3) 31.2 22-26 mmol/L
Total CO2 32.4 19-25 mmol/L
Kelebihan Basa (BE) 7.4 (-2) – (+2) mmol/L
Saturasi O2 100,0 95-100 %
KESAN : Alkalosis Metabolik dengan Hiperoksemia
Foto Thoraks PA 23-03-2017 di RS. VITA INSANI
Posisi PA

Inspirasi Inspirasi maksimal

Iga anterior memotong diaf pd iga ke- 7
Iga posterior memotong diaf pd iga ke -9
Paparan radiasi Cukup
Trakea Ditengah
Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur
Skapula Tidak Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Tampak konsolidasi homogen di lapangan
paru atas paru kiri, tampak infiltrate di
kedua lapangan paru, tampak fibrosis
di lap paru kanan.
Jantung CTR <50

Diafragma Sudut kostofrenikus kanan lancip

Sudut kostofrenikus kiri lancip
Diafragma kiri dome shaped
Diafragma kanan tidak dome shaped
Foto Thoraks PA 29-03-2017 di RSUP HAM
Posisi PA

Inspirasi Inspirasi maksimal

Iga anterior memotong diaf pd iga ke- 7
Iga posterior memotong diaf pd iga ke -9
Paparan radiasi Cukup
Trakea Ditengah
Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur
Skapula Tidak Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Tampak konsolidasi homogen di lapangan
paru atas paru kiri, tampak infiltrate di
kedua lapangan paru, tampak fibrosis
di lap paru kanan.
Jantung CTR <50

Diafragma Sudut kostofrenikus kanan lancip

Sudut kostofrenikus kiri lancip
Diafragma kiri dome shaped
Diafragma kanan tidak dome shaped
Foto Thoraks lateral kiri 29-03-2017 di RSUP HAM

Posisi Lateral

Tampak perselubungan
inhomogen di anterior
CT SCAN 24-03-2017 di RS. MATERNA
CT SCAN 24-03-2017 di RS. MATERNA
CT SCAN 24-03-2017 di RS.MATERNA
CT SCAN 24-03-2017 di RS.MATERNA
• Kesan :
• Tumor paru kiri atas yang extend ke hilus kiri
dengan destruksi dari iga 1 kiri. T3N0Mx ( stage
IIB)
• Juga tampak fibrosis dan cavity pada right upper
lobe.
 Vital Sign Di Ruangan RSUP HAM

• Kesadaran : CM.
• TD : 140/70 mmHg.
• Nadi : 90 x/menit, reguler, t/v cukup.
• RR : 22 x/menit.
• Temp : 36,5 0C axilla
• SaO2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik Di Ruangan RSUP HAM...
• Kepala : Deformitas (-)
• Mata/telinga/hidung/mulut : Dalam batas normal
• Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tek.vena jugular R+2 cm H2O
Toraks Anterior Posterior
Inspeksi Asimetris, ketinggalan bernapas pada Asimetris, ketinggalan bernapas pada
dada kiri, venectasis (-), venacollateral dada kiri, venectasis (-), venacollateral
(-). (-).

Palpasi SF ki<ka, kesan kiri melemah SF ki<ka, kesan kiri melemah

Expansi dinding dada asimetris Expansi dinding dada asimetris

Perkusi Redup di lap. Paru kiri atas sampai Redup di lap. Paru kiri atas sampai
bawah. bawah.

Auskultasi SP: melemah di lap. Paru kiri Atas SP: melemah di lap. Paru kiri Atas
sampai bawah. sampai bawah.
ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik Di Ruangan RSUP HAM...

• Abdomen : BU (+)
Hepar / lien / Renal : tidak teraba.
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-),
edem (-).
Bawah : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), Edem (-/-).
Diagnosis Banding
1. Pancoast tumor + Susp. TB paru
2. Tumor paru + Susp. TB paru

Diagnosis Sementara:
Pancoast tumor + susp. TB Paru
Terapi di IGD RSUP HAM
 Non Farmakologi
• Tirah baring
• Diet TKTP

 Farmakologi
 Oksigen 1-2 L/menit
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
 Inj. Ketorolac 30mg iv
 Inj. Dexamethasone 5mg iv
 Inj. Ranitidin 50 mg iv
Terapi di Ruangan RSUP HAM
 Non Farmakologi
• Tirah baring
• Diet TKTP

 Farmakologi
 Oksigen 1-2 L/menit
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
 Inj. Ketorolac 30mg iv
 Inj. Dexamethasone 5mg iv.
 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv.
Penjajakan
• Sitologi Sputum.
• Mikrobiologi sputum.
- DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur.
- Kultur sputum: Bakteri, jamur, RT/ST
• Tumor marker : CEA, Cyfra 21-1, NSE
• CT Scan thoraks iv contras.
• Bronkoskopi
• Konsul Divisi Onkologi
• Konsul Divisi Infeksi
TERIMA KASIH