Curriculum Vitae

Nama : Nenden Ismawaty

Tempat tanggal lahir : Bandung, 26 Januari 1974
Pendidikan
•Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1994 – 2000
•Pendidikan Program Dokter Spesialis I Ilmu Kesehatan Anak Universitas Padjadjaran 2003-
2008
•Program Magister Ilmu Kesehatan Anak Universitas Padjadjaran 2003-2008
•Program Fellowship bidang Perinatologi Universitas Indonesia 2012
 
Riwayat Pekerjaan
•Dokter spesialis anak RS Pupuk Kaltim, Bontang, Kalimantan Timur, 2008-2010
•Dokter spesialis anak RS Medirossa Cikarang, Jawa Barat, 2010-2012
•Dokter spesialis anak RS Amanda, Jawa Barat, 2010-2012
•Dokter spesialis anak RS Amanda Cikarang, Jawa Barat, 2010-2012
•Dokter spesialis anak RS Awal Bros Batam, 2013- skr
NUTRISI PADA BAYI PREMATUR
DAN BERAT LAHIR RENDAH
Dr. Nenden Ismawaty, SpA, MKes
 Pendahuluan
Bayi Prematur/BBLR memiliki karakteristik
fisiologis yang spesifik
•Laju pertumbuhan yang sangat cepat
•Penyimpanan nutrien yang rendah
•Organ-organ tubuh masih imatur
•Sangat rentan terhadap kejadian defisiensi
nutrien
3
• Risiko kelahiran prematur

Hambatan Luaran neuro

pertumbuhan Malnutrisi developmental
pascalahir yang buruk

Intervensi nutrisi yang adekuat membantu

optimalisasi tumbuh kembang bayi prematur

4
 Terminologi
Definisi bayi prematur menurut WHO:
Bayi yang lahir sebelum usia gestasi 37 minggu.

Penentuan usia gestasi berdasarkan New Ballard Score

5
New
Ballard Score

6
 TUJUAN DUKUNGAN NUTRISI

Kecepatan penambahan berat pada janin tertinggi

pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan:
Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan
pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia
kehamilan yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari. (AAP)

7
FENTON CHART-GIRL

FENTON CHART-BOY
 Asuhan Nutrisi Bayi Prematur
1. Pengkajian (assesment) status nutrisi dan
kecepatan pertumbuhan
2. Kecukupan nutrisi bayi prematur
3. Rute pemberian nutrisi
4. Jenis nutrisi
5. Pemantauan dan evaluasi

9
Jenis Nutrisi

Parenteral Enteral

Makronutrien ASI
•Karbohidrat: Dekstrosa ASI perah
•Protein: Mengandung asam amino ASI donor
conditionally essential HMF
•Lipid: Emulsi lipid intravena 20% Hindmilk
Tidak dianjurkan berbahan dasar soy Formula
bean 100% Prematur
Dianjurkan campuran soy bean
dengan MCT atau campuran soy bean,
MCT, olive oil, dan fish oil (SMOF)
Mikronutrien
 Panduan Pemberian Nutrisi Bayi Prematur
Indikasi Nutrisi Parenteral

Dimulai dalam 1 jam

setelah bayi stabil

• Shulman J, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastr Nutr. 2003;36:587-607.
• Nieman L. Parenteral nutrition in the NICU. Nutrition Dimension. 2011;1-16.
CONSEQUENCES OF TPN AND NO ENTERAL
NUTRITION
 Revised TPN Guideline in Cipto Mangunkusumo Hospital for Preterm Infants
Day Fluid (mL/kg) GIR (mg/kg/minute) Protein (g/kg) Lipid (g/kg)
Birth weight 500 g-600 g or Gestational age 23 weeks
Double Wall Humidified
Infant warmer
Incubator
0 4 2-2.5 1.0
80 110—120
1-2 4—5

Up to 10**
oCan be increase up to 12 in Up to 4** Up to 3**
3-5
Can be increase up to 150 at 1 week* hypoglycemia condition
oClose monitoring blood glucose
level
Birth weight 601-800 g or Gestational age 24 weeks
Double Wall Humidified
Infant warmer
Incubator
0 4 2-2.5 1.0
80 100—110
1-2 4—5
Up to 10**
oCan be increase up to 12 in Up to 4** Up to 3**
Can be increase up to 150 at 1 week* hypoglycemia condition
3-5 oClose monitoring blood glucose
level
Birth weight 801-1000 g or Gestational age 25-27 weeks

Double Wall Humidified

Infant warmer
Incubator
0 4 2-2.5 1.0
80 80—100
1-2 4—5

Up to 10**
oCan be increase up to 12 in Up to 4** Up to 3**
3-5
Can be increase up to 150 at 1 week* hypoglycemia condition
oClose monitoring blood glucose
*Consider: fluid input, output, IWL, plasma sodium level
** include enteral feeding level
 Revised TPN Guideline in Cipto Mangunkusumo Hospital for Preterm
Infants

Day Fluid (mL/kg) GIR (mg/kg/minute) Protein (g/kg) Lipid (g/kg)

Birth weight 1000-1499 g or Gestational age 28-32 weeks
Double Wall
Infant warmer
Humidified Incubator
0 4—5 2.0-2.5 1.0
60—80 80—100
1-2 5—6

8—10
oCan be increase up to 12
in hypoglycemia condition Up to 4** Up to 3**
3-5 Can be increase up to 150 at 1 week* oShould be adjust with
enteral feeding
oClose monitoring blood
glucose level
Birth weight 1500-2499 g or Gestational age 33-36 weeks
0 60
4—6
1- 2 60—80

6—8
oCan be increase up to 12 Adjust with Adjust with
in hypoglycemia condition enteral feeding enteral feeding
3-5 Can be increase up to 150 at 1 week* oShould be adjust with
enteral feeding
oClose monitoring blood
glucose level

*Consider: fluid input, output, IWL, plasma sodium level

** include enteral feeding
 Pemberian TPN di Fasilitas Terbatas
Tentukan kebutuhan volume cairan
Bila hanya akses perifer yang tersedia:
•Dextrose max 10—11% (12,5%)
•Osmolalitas <900 mOsmol/L (1000 mOsmol/L)
•Perhatikan fiksasi
•Minimalisasi cairan untuk memasukan obat-
obatan injeksi
Lipid, asam amino, phosphate biasanya tidak
tersedia
•Terpusat di satu kota terdekat

Ketidaktersediaan kantong TPN

•Soft bag infusion lebih murah (18k)
•Syringe lebih mahal (30k)
Meningkatkan risiko infeksi karena frekuensi
penggantian yang lebih sering
Dapat dipertimbangkan pada bayi-bayi kecil
 Pemberian Nutrisi Parenteral
Jalur pemberian
•Kateter umbilical
•Kanula sentral (Peripherally inserted central
catheters (PICCs))  >2 minggu; cairan
hipertonik (+)
•Kanula perifer (3—5 hari)
Osmolalitas < 900 (1000 mOsmol/L)
Memerlukan monitoring ketat
 Cara membuat campuran cairan TPN
1. Protein (Aminosteril 10%)
2. Ca glukonas 10%
3. Dextrose 40%
4. KCl 7.46%
5. Dextrose 10%
6. MgSo4 40%
7. Normal Saline 3% (bila diperlukan)
8. Phosphate
HARUS BERURUTAN !!
CMH TPN Calculator
 PEMBERIAN LABEL KANTONG TPN
• Nama
• Rekam Medis
• Komposisi
• Volume
• Tanggal produksi
• Tanggal kadaluwarsa
• Perhatian
Ruang Persiapan Nutrisi Parenteral di
Fasilitas Terbatas
 Panduan Penyapihan Nutrisi
Parenteral
• Saat pasien dapat mentoleransi >20-30 ml/kg/hari
nutrisi enteral volume TPN dapat diturunkan
bertahap
• Target asupan kalori (enteral dan parenteral) 110—120
kkal/kg/hari
• Lipid sebaiknya tidak dihentikan tiba-tiba (karena
kalorinya tinggi)
• Kantong TPN diganti setiap 24—48 jam; lipid tiap 24—
48 jam
• PN dapat dihentikan saat bayi dapat mentoleransi
pemberian nutrisi enteral 120ml/kg/hari dalam 24 jam
 NUTRISI ENTERAL

• Kapan mulai pemberian?

• Bagaimana meningkatkan volume?

• ASI atau susu formula?

Asuhan Nutrisi Prematur RSCM
Dimodifikasi oleh DRS, KY, RR, LR*

*Dalam proses pengajuan HAKI RSCM

Jenis Nutrisi Enteral di RSCM
 Enteral Feeding Advancement

*Catatan:
Peningkatan minum yang cepat tidak meningkatkan risiko EKN, mortalitas atau gangguan
minum (Cochrane review, 2014)
Petimbangkan fortifikasi ketika mencapai 100 ml/kg/hari
Akses nutrisi parenteral dapat dipertimbangkan untuk dilepas ketika asupan enteral
mencapai 120 ml/kg/hari untuk meminimalisir risiko infeksi
Courtesy of dr Lily Rundjan SpA(K), presented in PICU NICU 2020
Pilling E, et al. Feeding Preterm Infant. Yorkshire and Humber neonatal ODN. 2011
Buku asuhan nutrisi bayi prematur, RSCM, 2016
Jenis Nutrisi Enteral Air Susu Ibu (ASI)
• Nutrisi yang direkomendasikan untuk bayi prematur  memiliki efek
imunoprotektif, stimulasi maturasi fungsi gastrointestinal, dan faktor bioaktif yang
berkontribusi untuk luaran neurodevelopmental.

Metaanalisis kandungan ASI tiap 100 ml sesuai Usia Pasca Kelahiran (Rata-rata 2SD)
Energi Protein Lemak Kalsium Fosfor
(kkal) (g) (g) (mg) (mg)
Prematur 60(45–75) 2,2(0,3–4,1) 2,6(0,5–4,7) 26(9–43) 11(1–22)
Minggu ke-1 Cukup 60(44–77) 1,8(0,4–3,2) 2,2(0,7–3,7) 26(16–36) 12(6–18)
bulan
Prematur 71(49–94) 1,5(0,8–2,3) 3,5(1,2–5,7) 25(11–39) 15(8–21)
Minggu ke-2 Cukup 67(47–86) 1,3(0,8–1,8) 3,0(1,2–4,8) 28(14–42) 17(8–27)
bulan
Prematur 77(61–92) 1,4(0,6–2,2) 3,5(1,6–5,5) 25(13–36) 14(8–20)
Minggu ke-3
Cukup 66(48–85) 1,2(0,8–1,6) 3,3(1,6–5,1) 27(18–36) 16(10–
atau ke-4
bulan 22)
Minggu ke- Prematur 66(39–94) 1,0(0,6–1,4) 3,7(0,8–6,5) 29(19–38) 12(8–15)
10 atau ke- Cukup 65(50–86) 0,9(0,6–1,2) 3,4(1,6–5,2) 26(14–38) 16(9–22)
12 bulan

Pemilihan ASI segar lebih dianjurkan karena mengandung komponen bioaktif

yang lebih tinggi dibandingkan ASI yang telah disimpan
Jenis Nutrisi Enteral ASI Perah
• Dimulai segera setelah lahir untuk meningkatkan produksi ASI. Teknik memerah ASI
secara manual dan mesin memiliki tingkat kebersihan dan efektifitas yang sama.
• Penyimpanan ASI perah:
Botol kaca (pyrex) Memiliki segel kedap udara  menyimpan ASI perah
Plastik keras (polyroplylene) lebih lama.
Memiliki pengaruh yang sama terhadap kandungan
lemak, imunoglobulin A dan jumlah sel darah putih

Kantong plastik Tidak disarankan untuk penggunaan jangka lama

(polyurethane) mudah tumpah, terkontaminasi bakteri, dan
beberapa komponen ASI mudah melekat pada plastik
• ASI perah dapat disimpan dalam suhu ruang (tmaksimal 25C) selama 68 jam sehingga
sulit diterapkan di Indonesia.
• ASI perah sebaiknya segera disimpan pada suhu 34C
Jenis Nutrisi Enteral ASI Perah

Rekomendasi penyimpanan ASI Perah menurut protokol ABM

Lokasi Temperatur Durasi Keterangan

Diluar lemari pendingin T maksimal 6-8 jam Kontainer perlu diberikan penutup dan
s/d 25C dijaga dalam ruang tertutup
Cooler bag -15-4C 24 jam Cooler bag harus selalu disertai dengan
ice packs. Tidak dianjurkan dibuka
tutup terlalu sering.
Lemari pendingin 4C 5 hari ASI diletakkan dibagian paling belakang
dari lemari pendingin.
Freezer -15C 2 minggu
(lLemari pendingin satu ASI sebaiknya disimpan dibagian paling
pintu) belakang dari freezer oleh karena
Freezer -18C 3-6 bulan bagian tersebut memiliki stabilitas
(Lemari pendingin dua suhu yang paling stabil.
pintu)
Freezer khusus ASI -20C 6-12 bulan
Jenis Nutrisi Enteral ASI Donor

• Bila ASI dan ASI perah tidak tersedia

• Pengolahan dan pemberian ASI donor harus memenuhi persyaratan tertentu
dalam hal skrining donor ASI, penyimpanan, dan prosedur pengolahan untuk
memastikan keamanan ASI donor dan optimalisasi kandungan zat gizi ASI donor
• Semua ASI donor harus menjalani prosedur pasteurisasi untuk membasmi kuman
patogen yang dapat ditularkan melalui ASI. Pasteurisasi yang dapat dilakukan
dirumah:

Dapat menginaktivasi HIV-1 dalam ASI

 Flash heating
 Pretoria

• Human Milk Bank Association of North America (HMBANA) dan beberapa bank ASI
lain menerapkan pasteurisasi Holder  dapat mencegah kontaminasi HIV, HTLV-1,
CMV, dan beberapa bakteri namun juga menghancurkan komponen sel B dan sel T
dalam ASI
Pemberian ASI

1. Mengurangi risiko
NEC
2. Meningkatkan IQ
3. Menurunkan
risiko sepsis
4. Toleransi minum
lebih baik
Thank you!