Stase Penyakit Dalam – RSUD dr.

Soedono Madiun Universitas Hangtuah Surabaya

STASE INTERNA

MORNING REPORT

Disusun oleh:
Cahya Yudha Laksmana : 20210420032

Pembimbing: dr. Pristya Ramadhani Sp.PD

Cahya Yudha 20180410066@hangtuah.ac.id

 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. G
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 46 tahun
• Alamat : Ketawang Rt 6/2
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• No. RM : 685xxxx
• Pekerjaan : wiraswasta
• Penjamin : BPJS PBI

1
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
• RPS
• Pasien datang ke IGD pada jam 11.00 wib dengan keluhan sesak nafas
• Sesak sudah dirasakan sejak malam hari Ketika pasien berjalan dari kamar mandi
• Sesak memberat saat pasien tiduran
• Sesak mereda Ketika pasien menambah bantal tidurnya
• Pasien juga Pasien mengeluhkan lemas dan berdebar saat melakukan aktivitas harian yang membaik dengan istirahat
• Pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman pada perut, alat gerak atas dan bawah dan pada alat kelamin nya
• pasien mengalami penurunan nafsu makan, dan mual

2
\
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS

• RPD
• Riwayat CKD + (pasien baru mengetahui 3 bulan lalu saat menjalani Test Kesehatan)
• DM Disangkat
• HT +
• Liver Disease –
• Penyakit Jantung Disangkal
• Asam Urat +

3
\
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS

• RPK
• Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
• Riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga + (ayah pasien mempunyai HT)
• Riwayat penyakit ginjal pada keluarga disangkal
• Riwayat penyakit hati pada keluarga disangkal
• Riwayat kanker pada keluarga disangkal

4
\ \
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS

• RPO
• - pasien sempat dirawat di RSUD doelopo namun lupa sudah mengkonsumsi obat apa saja

4
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS SISTEM
CEREBROSPINAL KARDIOVASKULAR RESPIRASI
Nyeri kepala (-), Lemas Nyeri dada (-), Sesak (+), batuk (+)
(+) , penglihatan kabur berdebar (+)
(-), pusing (-) demam (-)

GASTROINTESTINA MUSKULOSKELETAL EKSTREMITAS

Mual (+), L
muntah (-), Kelemahan anggota Kedua kaki bengkak (+),
nyeri ulu hati (-) gerak (-), tremor (-) Kedua tangan Bengkak
(+) ruam (-), gatal (+)
Genitalia Uremic Frost pada
Bengkak pada Skrotum kedua kaki (+)
dan Penis

5
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

ANAMNESIS

• Sosial Kebiasaan
• Pasien seorang wiraswasta
• Pasien mengaku kurang gemar minum air putih
• Pasien gemar minum teh manis setiap pagi dan sore
• Pasien gemar membuat minuman sachet
• Pasien gemar minum es tebu dan kratingdeng

6
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

RESUME ANAMNESIS

Laki – laki usia 46tahun dengan keluhan Sesak, Berdebar, batuk, lemas,
Penurunan nafsu makan, dan Mual

7
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN FISIK IGD

• Status Generalis • Tanda Vital

Keadaan Umum : Terlihat Sesak Tekanan Darah : 173/106 mmHg
Kesadaran : Compos mentis Frekuensi Nafas : 28x/menit
GCS : E4v5m6 Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,2 °C
• Antropometri SpO2 : 99% room air
Berat badan : 90 kg Kesimpulan : HT stage II, takikardi
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 31 kg/m2 (Obes 1)

8
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN FISIK IGD

• Kepala Leher
Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+), pembesaran kelenjar tiroid (-)

• Thorax

Inspeksi : Normochest
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea Anterior Axilari sinistra
Perkusi :
Batas kanan : SIC IV MCL dextra
Batas kiri : SIC V linea Axilari Anterior sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, S3 gallop (-), murmur (-), ekstrasistol (-)

9
Hafidhania Penadi 22712022@students.uii.ac.id
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN FISIK IGD

• Thorax Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan tertinggal, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot
bantu nafas (+)
• Palpasi : Fremitus taktil Kanan Bawah menurun
Sonor Sonor
• Perkusi :
Sonor Redup

Redup Redup
redup Redup

• Auskultasi : Suara dasar vesikuler kedua lapang paru (+/+) , rhonki (-/-), wheezing (-/-)

10
Hafidhani Penadi
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN FISIK IGD

• Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (+) Strech mark pada inguinal kanan dan kiri
• Ascites (+)
• Palpasi : Bising usus (+) hepar dan lien tidak teraba,
• Perkusi : Redup pada Regio Lumar kanan, Lumbar kiri, Iliac Kanan, iliac kiri

• Auskultasi : Soepel (+), nyeri tekan ,

- - -
- - -
• Ekstremitas
Akral hangat +/+/+/+, oedem +/+/+/+ - - -

11
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,8* 13.4 – 17.7
Hitung Leukosit 3,92 4,7-11,3
Trombosit 329 142-424
Hematocrit 26.8* 38 – 42
Hitung Eritrosit 2.8* 4.0-5.0
MCV 93.9 80-93
MCH 29.3 27-31
MCHC 32.2 32-36
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1,6* 0-3
Basofil 1,2 0-1
Neutrofil 67.0* 50-62
Limfosit 13.0* 25-40
Monosit 12.6* 3-7

NLR (Neutrofil Limfosit Ratio) 3,8

ALC (Absolut Limfosit Count) 690

12
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab

KIMIA KLINIK
SGOT 18 U/L 8-31
SGPT 10 U/L 6-40
BUN 55.0* mg/dL 10-20
Kreatinin 6.12 mg/dL 0.6-1.1
Asam Urat 8.30 Mg/dl 2.6-6.0
Natrium darah 138 mmol/L 136-145
Kalium darah 5.05 mmol/dL 3.5-5.1
Albumin 2,95 Gr/dl 3,4-4,8
Kalsium 1,11 1,12-1,32
GDS 82 mg/dL <200
Chlorida 108* nmol/L 97-111

12
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG (25/10/2022)

• Setting : 10 mm/mV, 25 mm/sec

• - Irama : Sinus takikardia
• - Frekuensi : 94 x/menit
• - Axis : Normoaxis
• - Kelainan ruang jantung : -
• - Kelainan koroner : -
• - Aritimia : -
• Kesimpulan: sinus takikardi
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax
Kelayakan foto:
- Pasien an Tn. G 44 thn /685xxxx
- Foto posisi AP
- Markerfoto R
- Foto tampak simetris
- Inspirasi cukup

Interpretasi:
Cor : membesar (CTR >0.05) Pinggang
jantung hilang
Pulmo : Tampak inflitrat pada paru kanan

sudut costopherenicus sinistra Tumpul

Skeletal : Intak
Kesimpulan : cardiomegaly+ Efusi Pleura

13
Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

DIAGNOSIS KERJA IGD

CKD St IV + Hipertensi ST 2 + Anemia + CHF C3 +Efusi Pleura+

Hiperkalemi+hipoalbumin+ hipocalsemia

14
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

PLANNING IGD

Pdx (Advis Sp.PD) PO:

• Koreksi hiperkalemi • Nifedipin 1x 30 mg
• Pasang kateter urin, monitor produksi urin • Dopamet 3x250 mg
• Cek SE dan UL setelah koreksi hiperkalemi • ISDN 3x5 mg
• USG Abdomen • Kalitake 3x1 mg
• Raber Cardio,Paru • Keto G 3x1 mg
Ptx • Nabic 3x1 mg
Diet ginjal 1900 kal/hari • Asam folat 2x1 mg
Inf Pz klem • Vip Albumin 3x2
Furosemid Pump 10 mg/jam
Inj Pantoprazole 2x40 mg
Inj resfar 3x400 mg
Inj ca glukonas 3x1

15
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia
Problem list (Dx Initial Diagnosis
Planning Planning
Cue and Clue awal, Dxsyndrome, (Penyebab atau Dx Planning Terapi
Diagnosis Monitoring
Problem list lain) etiologi)

Laki - laki, 84 tahun 1. Dyspneu 1.Dyspneu • HDT Non Farmakologi: - Keluhan

• Sesak 2. Takhipneu 1.1 Overload cairan • Urinalisis Diet ginjal 1900 kal/hari - TTV
• keluhan Sesak, 3. Oedema Ext 1.2 Asidosis metabolik • SE Farmakologi: - Jumlah Urin
• Berdebar, 4. Hiperkalemia 1.2 CHF • Echocardio IV: - EKG
• batuk, 5. Hipoalbumin 1.2 CKD grafi Diet ginjal 1900 kal/hari
• lemas, 6. Hipocalsemia 2 Takhipneu • USG Inf Pz klem
• Penurunan nafsu makan, 7. CKD ST4 2.1 Asidosis Metabolik Furosemid Pump 10 mg/jam
Mual 8. Anemia 2.2 CHF Inj Pantoprazole 2x40 mg
Hiperkromik 2.3 CKD Inj resfar 3x400 mg
Pemfis makrositik 3. Oedema Extremitas Inj ca glukonas 3x1
• TD :173/106 mmHg 9. CHF 4.1 Overload Cairan
4.2 hipoalbumin PO:
• Frekuensi Nafas: 28x/menit 4.1 CKD Nifedipin 1x 30 mg
• Nadi: 90 x/menit 4.2 CHF Dopamet 3x250 mg
• Oedema pada ke 4 ext ISDN 3x5 mg
• Uremic Frost Kedua tungkai Kalitake 3x1 mg
• Pembesaran pada testis Keto G 3x1 mg
• Pemeriksaan Penunjang Lab Nabic 3x1 mg
RPD • Hb : 7,8 • Hitung Jenis Asam folat 2x1 mg
Riwayat CKD • HCT : 26,8 • 1,6* Eosinofil Vip Albumin 3x2
HT stage 2 • Eritrosit 2,8 • 1,2 basofil
• MCV 93,9 • 67.0*Neutrofil
Anamnesis Sistem • Bun : 55,8 • 13.0*Limfosit
• Oedema pada ke 4 ext • Creat : 6,12 • 12.6*Monosit
• Pembesaran pada testis • As urat : 8.30 • Thorax Foto
• Kalium : 5,05 • Cardiomegali, Efusi Pleura
• GFR : 19,3 ml/mnt • EKG : Sinus Takikardi
16
Hafidhania Penadi 22712022@students.uii.ac.id
 Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia
Problem list (Dx Initial Diagnosis
Planning Planning
Cue and Clue awal, Dxsyndrome, (Penyebab atau Dx Planning Terapi
Diagnosis Monitoring
Problem list lain) etiologi)

Laki - laki, 84 tahun 1. Dyspneu 4. Hiperkalemia • HDT Non Farmakologi: - Keluhan

• Sesak 2. Takhipneu 4.1 CKD • Urinalisis Diet ginjal 1900 kal/hari - TTV
• keluhan Sesak, 3. Oedema Ext 4.2 Asidosis Metabolik • SE Farmakologi: - Jumlah Urin
5. Hipoalbumin - EKG
• Berdebar, 4. Hiperkalemia • Echocardio IV:
5.1 Intake Kurang
• batuk, 5. Hipoalbumin 5.2 CKD grafi Diet ginjal 1900 kal/hari
• lemas, 6. Hipocalsemia 6. Hipocalsemi • USG Inf Pz klem
• Penurunan nafsu makan, 7. CKD ST4 6.1 CKD Furosemid Pump 10 mg/jam
Mual 8. Anemia 6.2 Intake Kurang Inj Pantoprazole 2x40 mg
Hiperkromik 7. CKD St4 Inj resfar 3x400 mg
7.1 Hipertensi St 2
Pemfis makrositik 8. Anemia hiperkromik
Inj ca glukonas 3x1
• TD :173/106 mmHg 9. CHF Makrositik
10. Efusi Pleura 8.1 CKD PO:
• Frekuensi Nafas: 28x/menit
9 CHF Nifedipin 1x 30 mg
• Nadi: 90 x/menit 9.1 Hipertensi Dopamet 3x250 mg
• Oedema pada ke 4 ext 9.2 CKD ISDN 3x5 mg
• Uremic Frost Kedua tungkai 10 Efusi Pleura
Kalitake 3x1 mg
• Pembesaran pada testis Keto G 3x1 mg
• 10.1 Edema paru Nabic 3x1 mg
RPD • 10.2 CKD Asam folat 2x1 mg
Pemeriksaan Penunjang Lab • 10.3 CHF
Riwayat CKD • Hb : 7,8 Vip Albumin 3x2
HT stage 2 • HCT : 26,8 • Hitung Jenis
• Eritrosit 2,8
Anamnesis Sistem • 1,6* Eosinofil
• MCV 93,9
• Oedema pada ke 4 ext • 1,2 basofil
• Bun : 55,8
• Pembesaran pada testis • 67.0*Neutrofil
• Creat : 6,12 • 13.0*Limfosit
• As urat : 8.30 • 12.6*Monosit
• Kalium : 5,05
•
• Thorax Foto 16
GFR : 19,3 ml/mnt • Cardiomegali, Efusi Pleura
Hafidhania Penadi • EKG : Sinus Takikardi 22712022@students.uii.ac.id
Stase Penyakit Dalam – RSUD dr. Soedono Madiun Universitas Islam Indonesia

TERIMA KASIH

17
22712022@students.uii.ac.id