Identitas Pasien

Nama : Ny. Ruhilah

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Tigaherang006/003 Rajadesa Kab. Ciamis Jawa Barat
Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kanan

Keluhan Tambahan:
Pusing, kepala sering bergoyang-goyang sendiri
Onset
• ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit Margono
Kronologi
• Pasien datang ke Poliklinik RSMS dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan
sejak 4 hari sebelum masuk RSMS. Pasien juga mengeluh sering pusing sejak ± 2
minggu yang lalu dan kepala sering bergoyang-goyang sendiri sejak 2 hari
sebelum masuk RSMS. Kelemahan ini dirasakan terus menerus dan menetap.
Pasien menyangkal adanya mual maupun muntah serta kejang. Pasien mengaku
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• Kuantitas
semakin memberat

• Kualitas
terus menerus dan menetap

• Gejala penyerta
pusing, kepala sering bergoyang-goyang sendiri

• Faktor yang memperingan

beristirahat

• Faktor yang memperberat

beraktifitas berat
 • Riwayat hipertensi disangkal, trauma kepala disangkal
Riwayat • Riwayat keluhan yang sama, penyakit DM, penyakit
Penyakit jantung disangkal
Dahulu

• Riwayat penyakit yang sama, hipertensi, penyakit DM dan

Riwayat
Penyakit penyakit jantung disangkal
Keluarga

Keadaan • Pasien adalah ibu rumah tangga

sosial -
ekonomi
 Hubungan • Hubungan pasien dengan keluarga baik
antar
Keluarga

• Pasien makan dengan porsi cukup 3 kali sehari dengan lauk seadanya.
Riwayat Pasien kadang makan buah.
Gizi

Riwayat • Pasien adalah pribadi yang tenang dan terbuka. Pasien melaksanakan
Psikososial kewajiban sholat 5 waktu.
dan
Spiritual
Pemeriksaan (Obyektif)
• Ku/kes : sedang/ CM E4V5M6
• TD : 150/100 mmHg
• N : 96 x/menit
• RR : 20 x/menit
• S : 36,6 ºC
 Status generalis
• Mata : ca -/-, si -/-, rc +/+
• Leher : kaku kuduk (-)
• Pulmo : SD. Ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
• Cor : S1>S2 reg m(-) g(-)
• Abdomen : datar, supel, timpani, Bu (+) N, NT (-)
• Eks : edema sup -/- inf -/-
Kekuatan Motorik
Motorik Superior Inferior

Gerak TB/B TB/B

Kekuatan Motorik 3/5 3/5

Tonus N/N N/N

Trofi Eu/eu Eu/eu

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Klonus -/-
 Status Vegetatif
• BAB (+)
• BAK (+)
Assesment
Tumor Serebellum
 Follow Up Pasien
Hari, tanggal S O A P
Senin 18/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/CM Tumor Serebellum RL 20 tpm
gerak kanan, pusing, GCS 15 Dexamethason 3x5 mg
kepala sering bergoyang TD: 150/100 mmHg Ranitidin 3x1 amp
sendiri N: 96 x/m As. Mefenamat 3x500 mg
RR: 20 x/m KSR 3x1 tab
S: 36.6 Amlodipin 1x10 mg
Valsartan 2x120 mg
Pro kraniotomi rabu
20/4/16
Selasa 19/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/CM Tumor Serebellum RL 20 tpm
gerak kanan, pusing, GCS 15 Dexamethason 3x5 mg
kepala sering bergoyang TD: 150/100 mmHg Ranitidin 3x1 amp
sendiri N: 9o x/m As. Mefenamat 3x500 mg
RR: 20 x/m KSR 3x1 tab
S: 36.3 Amlodipin 1x10 mg
Valsartan 2x120 mg
Konsul Anestesi
Konsul IPD
Koreksi KCL 40 mEq/8 jam
Rabu 20/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/CM Tumor Serebellum Program Op kraniotomi
gerak kanan, pusing, GCS 15 hari ini
kepala sering TD: 130/70 mmHg
bergoyang sendiri N: 84 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5

Kamis 21/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/ GCS Tumor Serebellum Rawat ICU
gerak kanan, kepala E4VxM6 Post Kraniotomi Nacl 2500 L/hari
bergoyang sendiri, TD: 120/90 mmHg H+1 Ceftriaxon 2x1 gr
sakit pada tempat N: 90 x/m Ketorolac 2x30 mg
bekas op, sakit kepala, RR: 20 x/m Ranitidin 2x1 amp
pandangan kabur S: 36.7 Fenitoin 3x1 amp
L-Dopa 3x1
KSR 3x1
Dexamethason3x5 mg
Diet cair
Jumat 22/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/CM Tumor Serebellum Rawat Cempaka
gerak kanan, kepala GCS 15 Post Kraniotomi RL 20 tpm
bergoyang sendiri, TD: 120/70 mmHg H+2 Ceftriaxon 2x1 gr
sakit pada tempat N: 82 x/m Ketorolac 2x30 mg
bekas op, sakit kepala, RR: 20 x/m Ranitidin 2x1 amp
pandangan kabur S: 36.8 Fenitoin 3x1 amp
L-Dopa 3x1
KSR 3x1
Dexamethason3x5 mg
Diet cair
Konsul RM

Sabtu 23/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/ CM Tumor Serebellum RL 20 tpm

gerak kanan, kepala GCS 15 Post Kraniotomi H+3 Ceftriaxon 2x1 gr
bergoyang sendiri, sakit TD: 120/90 mmHg Ketorolac 2x30 mg
pada tempat bekas op N: 90 x/m Ranitidin 2x1 amp
berkurang, sakit kepala RR: 20 x/m Fenitoin 3x1 amp
berkurang, pandangan S: 36.4 L-Dopa 3x1
kabur KSR 3x1
Dexamethason3x5 mg
Diet cair
Fisioterapi sesuai RM
THP2x1 tab
Senin 25/4/16 Kelemahan anggota Ku/kes: Sedang/CM Tumor Serebellum Fisioterapi sesuai RM
gerak kanan, kepala GCS 15 Post Kraniotomi Bladder training  off DC
bergoyang sendiri, TD: 120/70 mmHg H+2 Off IVFD
sakit pada tempat N: 82 x/m THP2x1 tab
bekas op berkurang, RR: 20 x/m L-dopa 3x1 tab
sakit kepala S: 36.8 Cefixime 2x100 mg
berkurang, pandangan Ranitiden 2x150 mg
kabur Paracetamol 3x500 mg
Phenitoin 3x100 mg
Dexamethason3x5 mg