SANTIAJI SURVEI AKREDITASI

DI RS TK IV SINGARAJA
TGL 30 NOVEMBER DARING,2-3 DESEMBER 2022 LURING

Surveior
Drs A.A Raka Karsana Apt. M Biomed Fisqua
Ns Ni Nyoman Gunahariati Skep. MM
 Presentasi Direktur ,Wawancara
Pimpinan , Telusur Dokumen
Regulasi Dan Telusur Rekam Medik
 APRESIASI
 Rumah sakit bersih dan tertata sangat rapi

 Adanya Komitmen Pimpinan, Dewas,& Staf utk

peningkatan mutu pelayanan

 Semangat civitas hospitalia dalam persiapan dokumen

sangat baik.

 Staf ramah, bersahabat

 Dokumen sudah diusahakan tersedia, dan hampir lengkap

 Antusias dan semangat belajar tinggi

 KESAN UMUM

 Perhatikan kebutuhan setiap elemen  Sistem

Sismadak/ Sidokar. (R.D,O,W,S )
 Pemahaman sebagian Anggota Pemegang Standar
terhadap dokumen dan standar masih perlu belajar
untuk Standar Starkes
 Pemilihan anggota pemegang standar sesuaikan dengan
Tupoksi,shg standar terimplementasi dengan baik
 Hasil Survey Daring
• Presentasi Direktur : Secara Keseluruhan Sudah baik, Perlu
direview Kembali strukstur Organisasi, Penetapan profil
indicator terutama IMPRS dan IMPU, Lakukan survey budaya
Keselamatan pasien setiap tahun.
• Wawancara Direktur dan Representasi Pemilik : sudah sangat
baik
• Telusur Regulasi : Pahami Standar Starkes maksud dan Tujuan
dan Tehnik upload dokumen dalam sismadak/ Sidokar
• Telusur Rekam Medik :masih banyak perlu dipahami mulai dr
penyiapan Form pengisian form dan Reveuw rekam medik.
 REKOMENDASI
Lanjutan….

 Pahami Standar Starkes dan setiap Elemen Penilaian.

 Buat Profil indicator dan kertas kerja untuk pemantauan
 Lakukan analisa pada data mutu yg telah di kumpulkan buat laporan
bulanan, triwulan dan Tahunan
 RS sbg sistem  Integrasi antar dokumen  harus dipahami dan
lakukan koordinasi,  untuk semua standar starkes
 Lakukan pertemuan rutin dalam pembuatan Dokumen Regulasi .
 Pembuatan dokumen regulasi harus melalui proses rapat supaya
dipahami Bersama
 Setiap unit harus memiliki Program kerja,pedoman pelayanan,
pedoman pengorganisasian, program mutu.
 Komunikasi dan Edukasi
Std
KE 1  Belum ada Program PKRS dan belum ada unit PKRS
KE 2  Belum tersedia informasi pada pasien dan keluarga
tentang asuhan dan layanan yang disediakan rumah
sakit ( Menu Layanan )

KE 4  Materi edukasi masih kurang lengkap : terutama

manajemen nyeri, tehnik rehabilitasi, edukasi
lanjutan di rumah.
 Ruang Front Ofice

Leaflet masih bisa ditambah lagi, dan buat menu

layanan RS ,serta edukasi dalam bentuk slide show
yang di putar di TV yang tersedia.
Siapkan materi lembar
 DOKUMENTASI TEMUAN
DARI BEBERAPA UNIT PELAYANAN
RUMAH SAKIT Tk.IV SINGARAJA IGD
IGD
IGD
IGD
BANGSAL
BANGSAL
BANGSAL
BANGSAL
HCU
HCU
KEBIDANAN
RM
POLI GERIATRI
 DOKUMENTASI TEMUAN
DARI BEBERAPA UNIT PELAYANAN
RUMAH SAKIT Tk.IV SINGARAJA UNIT FARMASI
POLI ANAK & POLI
BEDAH
DEPAN RUANG
PERSIT
DEKONTAMINASI
IGD
GIZI
LAB
LAUNDRY
 Telaah RM tertutup dan terbuka

Dari 5 sample RM yg ditelaah :

 Identitas pada rekam medis masih ditulis tangan padahal sudah ada
barcode
 Tulisan dalam rekam medik masih ada yang tidak terbaca terbaca
 Form catatan pengobatan pasien tidak terdapat nama pemberi obat dan
bukti doble cek dilakukan
 Form informed consent terkait pemberian tranfusi dan pembedahan pada 1
rekam medik tidak tersedia
 Form Informed consent tanda tangan tidak lengkap
 CPPT belum dipahami pengisiannya ( SOA..)P ada pada kolom intruksi dan
belum semua PPA membuat SOAP
 Form general consent tidak diisi lengkap
 Perlu di reveuw form form yang tersedia untuk ditata kembali
Pemberian general consent
Pastikan Informent Consent sesuaikan dengan
standar
Telusur Ruang ICU
Contoh Troly Emergency yang benar
Penetapan indicator mutu prioritas dan
pemajangan di unit
Identitas pada label obat belum ada
TERIMA KASIH