MORNING REPORT

Perempuan 25 thn dengan Abdominal pain ec KET

DPJP & Supervisor : dr. Abdul Fatah, Sp.PD, FINASIM

dr. Luki
dr. Afrinda – Grup C Rawat Inap Gedung Abinaya
 Anamnesis
◦ Nama : Ny. N F

◦ Umur : 25 th

◦ Tgl MRS : 28 Agustus 2022

◦ Tgl Pemeriksaan : 28 Agustus 2022

◦ Jaminan : BPJS

◦ No RM : 632XXX
 Anamnesis
Keluhan

Di IGD (j. 17.40)

 Pemeriksaan Fisik (IGD)
Keadaan Umum : demam menggigil
Kesadaran : GCS 456
TD : 89/47
Nadi : 115x/menit
RR : 30x/menit
SpO2 : 88-97% RA  nc 3-4 lpm  99%
Suhu : 39.5
GDA stick : 137
 Anamnesis
(Ruangan lt 2 Abinaya pk. 16.00)
Pasien mengeluh nyeri perut ulu hati menjalar ke samping kanan, hingga kanan
bawah dan atas kemaluan sejak pk. 7 pagi hari ini. Nyeri perut mendadak dan hilang timbul.
Nyeri perut seperti ditusuk, bila kambuh terasa sangat nyeri bila bergerak. Mual (+) Muntah
(-) Demam (-). Sebelumnya, pasien sudah berobat ke faskes tk 1 namun tidak ada perbaikan.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kentut (+).

Siklus menstruasi pasien selama ini teratur. Terakhir menstruasi 2 minggu lalu,
diawali flek kecoklatan kemudian normal seperti biasanya, namun dengan interval waktu
yang agak memanjang dari biasanya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Alergi obat : (-)
2. HT disangkal, DM disangkal

Riwayat Pengobatan
3. Vaksin covid (+) 3x
4. Obat dari Puskesmas (Spasminal dan ranitidine)
Riwayat KB : disangkal
 Pemeriksaan Fisik (Ruangan)
Keadaan Umum : Compos mentis
Kesadaran : GCS 456
TD : 106/82 mmHg
Nadi : 91x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99% room air
Suhu : 36,7
 Bunyi jantung I-II reguler, Mata: anemi (-/-) sklera ikterik
bising (-), batas jantung (-/-), edema palpebra(-/-)
normal, murmur (-) Mulut : oral trush (-)
Gallop (-) Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: Fremitus raba dada kanan = kiri membesar , JVP normal
P: sonor/sonor (+/+)
A: SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Paru posterior Abdomen:

I : Pengembangan dada kanan=kiri Dinding abdomen sejajar dengan
P: Fremitus dada kanan = kiri dinding dada, Distended (-),
P: sonor/sonor (+/+) BU (+), hepar dan lien tidak
A: SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), teraba.
wheezing (-/-) Nyeri tekan
+/+/-
+/-/-
+/+/+

Thoraks: Simetris, rektraksi (-),

dyspnea (-)
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral hangat, CRT <2’
Hasil Lab

Pemeriksaan Penunjang
CXR &
EKG

Pemeriksaan Penunjang
 Asesment dan Planning
(28 Agustus 2022)

Diagnosis : Abdominal pain ec Gastritis dd ISK + Leukositosis pro evaluasi

Terapi sementara :
- Infus PZ 14 tpm
- Inj Santagesik 3x1 amp
- Inj Ranitidin 2x1
- Pasang Kateter untuk sampel PP test, cek UL
- c/ dr. Fatah SpPD
 Advice
(dr. Fatah SpPD pk. 16.44)
Diagnosis : Abd pain pro evaluasi + Leukositosis
Terapi :
- Infus PZ 14 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
- Inj. Santagesik 3x1 gram
- Inj. Omeprazole 40 mg
 Laporan Hasil lab
(tgl 29/9 pk 01.00)

◦ S : Keluhan nyeri perut masih hilang timbul

◦ O : Ku cukup GCS 456
TD : 110/79
N : 84 X/menit teraba kuat angkat
◦ A : Abd pain + Leukositosis
◦ Advice : (-)
 Visite dr. Fatah SpPD
(tgl 29/9 pk 16.00)
Diagnosis : Suspek KET
Terapi dr. Fatah SpPD
- Planning : Konsul Obgyn
 Konsul Obgyn
(tgl 29/9 pk 17.00)
Pemeriksaan Poli Obgyn

◦ S : Nyeri (+), perdarahan (-)

◦ S : Keluhan nyeri perut masih terasa, membaik
dibandingkan kemarin
◦ O : Ku cukup GCS 456
TD : 101/72
N : 72 X/menit teraba kuat angkat
◦ A : s. KET
◦ P : Konsul ke dr. Santi SpOG
Advice : Bawa ke poli untuk USG
◦ USG Obstetri:
◦ Uterus agak membesar, terdapat penebalan
endometrium , Gestational Sac belum tampak
◦ A : Gravida (?), s. KET belum bisa disingkirkan
◦ P : Cek Hb Ulang, terapi lain sesuai TS Interna
 Laporan Hasil lab
(tgl 30/8 pk 21.30)

◦ S : Keluhan nyeri perut masih hilang timbul

◦ O : Ku cukup GCS 456
TD : 124/77
N : 84 X/menit teraba kuat angkat
◦ A : s. KET
◦ P:
◦ Advice :
- Pro USG untuk memastikan apakah ada cairan bebas
atau tidak
 Laporan Hasil lab
(tgl 30/8 pk 09.30)

◦ S : Keluhan nyeri perut masih hilang timbul

◦ O : Ku cukup GCS 456
TD : 124/77
N : 84 X/menit teraba kuat angkat
◦ A : s. KET
◦ P:
◦ Advice dr. Santi SpOG :
- Pro USG untuk memastikan apakah ada cairan bebas
atau tidak
 Laporan Hasil lab
(tgl 30/9 pk 21.30)

◦ S : Keluhan nyeri perut masih hilang timbul

◦ O : Ku cukup GCS 456
TD : 126/85
N : 107X/menit teraba kuat angkat
◦ A : s. KET
◦ P:
◦ Advice dr. Santi SpOG :
- Besok pagi cek HB ulang, jika Hb turun lagi rencana
eksplorasi
Advice dr. Santi SpOG :
◦ Operasi dijadwalkan jam 7 pagi besok
◦ DL dan skrining Preop dilakukan sekarang

Advice dr. Hari SpAn :

Puasa mulai jam 00.00
Infus RL 100 cc/jam
 Visite dr. Santi SpOG
(31/8/2022 pk. 08.00)

Diagnosis : Post op Fimbriektomi (S)

Terapi :
- Inf. RL : D5 2:2
- Inj Analgetik sesuai TS Anestesi
- Cek Hb post operasi
- Observasi VS/Keluhan/Perdarahan
- Inj Ceftriaxone lanjut 2x1 (1x24 jam post op)
 Visite dr. Santi SpOG
(1/9/2022 pk. 19.00)

Diagnosis : Post op Fimbriektomi (S)

Terapi :
- ACC KRS
 Record DL Serial
28/8 30/8 30/8 31/8
13.00 05.30 22.30 15.15

Leukosit 29,41 9,77 12,47 13,45

Eritrosit 4,20 3,48 3,50 3,54
Hemoglobin 11,8 9,3 9,6 9,6
Hematokrit 40,0 30,4 29,8 30
Trombosit 317 264 269 300
MCV 95,3 87,5 85,0 84,8
MCH 28,1 26,6 27,4 27,2
MCHC 29,5 30,4 32,2 32,1
Limfosit 7,3 24,5 20,8 8,9
TERIMA KASIH