LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 21 OKTOBER 2002 jam 12.00 WIB Ruangan : Bedah G

I.

Identitas Nama Umur : Tn. Dk : 14 tahun Tgl MRS : 17 Oktober 2002 Dx Medis: Combustio Gr II AB 10,5 % No. Reg. : 10210897.

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Islam : Belum Bekerja : Siswa SLTP

: Jl. M. Sudiro No. 18 Klingking, Tuban.

Alasan dirawat: Luka bakar pada dada kanan, leher kanan, telinga kanan. Keluhan Utama sebelumnya : Luka bakar pada dada kanan tidak sembuh-sembuh. Upaya yang telah dilakukan : Berobat di Rumah Sakit Daerah Tuban yang tidak sembuh-sembuh akhirnya dirujuk untuk tindakan Skin Graff ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Terapi/operasi yang pernah dilakukan : II. Riwayat Keperawatan II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya : Bulan September 2002 menjalani program pengobatan di RSUD Tuban oleh karena kasus yang sama.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan : Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 1 bulan yang lalu karena membakar kertas bajunya kena minyak tanah sehingga api menjalar kebajunya. Keluarga klien mengadakan pertolongan secara langsung namun mendapati pakaiannya sudah terbakar dan luka bakar pada daerah dada, leher, telinga kanan. Klien segera diperiksakan oleh orang tuanya ke RS Daerah Tuban dengan cara rawat nginap (+ 1 bulan). Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, berteriak merintih kesakitan dan rencana Skin Graff akhirnya dirujuk di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis, Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya. II.4 Riwayat Kesehatan lainnya : Tidak pernah dirawat dengan penyakit yang kronis.

II.5 Aktivitas hidup sehari-hari

AKTIVITAS SEHARI-HARI Makan dan minum SEBELUM SAKIT Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc. BAK lancar 5 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap hari konsistensi lunak. Tidak pernah tidur siang Sebagai siswa, jam 06.00 mulai siap-siap kesekolah, mempersiapkan seragam dan buku pelajaran yang akan dibawa kesekolah. Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore. Bila ada waktu senggang antara jam 10-00 12.00 menonton TV dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi. DI RUMAH SAKIT Tidak mau makan, habis seperempat porsi, dengan cara disuap oleh ortunya. BAK lancar 5 kali sehari dengan posisi menungging warna kuning , BAB tiap pagi dengan bantuan. Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun Ditempat tidur

Eliminasi

Istirahat dan tidur Aktivitas

Kebersihan diri

Mandi dikamar mandi 4 hari sekali dibantu oleh perawat ruangan, gosok gigi sendiri.

Rekreasi

III. -

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : baik, Klien kadang duduk, berbaring dengan posisi miring kekiri, kedua kaki diluruskan, gelisah, kadang merintih kesakitan. Tanda Vital : Suhu axilla 36 C Nadi 80 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 20 x/menit

IV.

Pengkajian Sistem : IV.1 Sistem Pernafasan : Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan, terdapat luka bakar pada dada kanan. IV.2 Sistem Cardiovaskuler : Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36 C. IV.3 Sistem Persyarafan : Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15. Kepala dan Wajah : Mata : Konjungtiva merah (tak anemis), Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor. Leher : Pergerakan tak bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar gondok maupun limphe, leher kanan terdapat luka bakar. Persepsi Sensori : Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan. IV.4 Sistem Perkemihan : Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-2000 cc per hari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.

IV.5 Sistem Pencernaan : Mulut dan tenggorok : Mulut nampak bersih, pada gigi merah muda tidak ada oedema. Abdomen : Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus (+), Perkusi timpani. Rectum : Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid. Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit BAB tiap pagi. IV.6 Sistem Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi siku kanan kurang bebas, ekstremitas atas (tangan kanan) relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas bawah bebas digerakan., tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan X dan bawah 5 , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Telinga kanan %, Leher kanan 2 %, Thoraks kanan 5 %, Humerus kanan 3 %, Antebrachi 1 %, Dig I, II, III %. IV.7 Sistem Endokren : Keluarga klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan. IV.8 Sosial / Interaksi : Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sakit dan ortu pekerjaannya tidak menetap. IV.9 Spiritual : Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama ortunya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya. tidak terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (tanggal 17 Oktober 2002) : Terapi : Cevotaksin 3 x 1 gr Novalgin 3 x 1 Diet TKTP Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 5,5 ) Natrium Clorida BUN SGOT SGPT Albumin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LYMPH MXD NEUT LYMPH MXD NEUT RDW-CV PDW MPV P-LCK : 138 ( 136-144 ) : 100 ( 97 113 ) : 8 ( 10 20 ) : 30 ( kurang 29 ) : 17 : 3,4 ( 3,2 4,5 ) 12 4,14 11,2 35,8 86,5 27,1 31,3 447 10,5 11,5% 78 1,3 1,4 9,3 13,1 7,4fl 70 87% (65 12 fl) (2,0 7,5)% (11,5 14,5)% (57 67)% (1,5 4,0)% (L 4,3 10 (L 13,4 17,7 (L 40 47 (80 93) (27 31) (30 35) gr/dl (150 350) (25 33)% P 4,3 11,3) P 11,4 15,1) P 38 42)%

Kreatinin Serum: 0, 5 ( kurang 1,2 ) Bilirubin terikat : 0, 21 ( kurang 0,05 )

Darah lengkap tanggal 17 Oktober 2002 (4,33 5,95) juta/ul

Mahasiswa yang mengkaji,

(Subhan, S.Kep)

ANALISA DAN PENGELOMPOKAN DATA

Pengelompokan data S : Klien mengatakan Lukanya tidak sembuhsembuh sejak terbakar + 1 bulan yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan jatuh. Sudah berobat ke Rumah Sakit Daerah Tuban tetapi belum sembeh. O : Terdapat kerusakan jaringan (Combustio) pada daerah : Telinga kanan %, Leher kanan 2 %, Thoraks kanan 5 %, Humerus kanan 3 %, Antebrachi 1 %, Dig I, II, III %. Luka bakar basah. S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar yang terus menerus, bertambah hebat bila bergerak O : Gelisah, kadang berteriak merintih kesakitan. Tensi 110/80 mmHg, Nadi 80 X / mt Kerusakan kulit/jaringan; Nyeri Kemungkinan penyebab Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Masalah Kerusakan integritas kulit

pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

S : Klien mengatakan : Malas untuk menggerakkan tidur bertambah nyeri. Lebih senang tidur dengan posisi miring kanan dan kaki diluruskan. O : Kemampuan pergerakan sendi siku kanan kurang bebas. kakinya dan telungkup karena

gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan mobilitas fisik

Rumusan Diagnose Keperawatan : 1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit / otot sekunder luka bakar 2. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar 3. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa Keperawatan Kerusakan kerusakan integritas permukaan kulit kulit berhubungan dengan Trauma : karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Tujuan dan Kriteria Hasil Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Pertahankan balutan diatas luka bakar. Gerakan jaringan dibawah luka bakar dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyak dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Kulit yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko infeksi pada luka bakar. Rencana Keperawatan Intervensi Observasi tanda vital : Tensi, suhu, nadi, pernapasan Rasional

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Memberikan informasi dasar tentang keadaan kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area luka bakar. Menyiapkan jaringan untuk menurunkan resiko infeksi.

Nyeri

berhubungan

dengan edema.

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menurunnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

Kerusakan pembentukan Manipulasi

kulit/jaringan; jaringan cidera

contoh debridemen luka.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu Kerusakan mobilitas fisik Pasien dapat menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktifitas. Kriteria Evaluasi : Tak adanya kontraktur, Dapat melakukan aktitas. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian aktif. Perhatikan sirkulasi, gerakan dansensasi jari secara sering. membalikkan badan sendiri. Pertahankan posisi tubuh yang tepat.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Meningkatkan posisi funsional pada ektremitas dan mencegah kontraktur Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ektremitas,

berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, dan tahanan. nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan

mempotensialkan nekrosis jaringan. Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut, dan kontraktur, memelihara fungsi sendi/otot kehilangan kalsium dari tulang. Berikan obat sebelum aktifitas/latihan Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan dan dan menurunkan

memngaktifkan pasien untuk dapat berpartisipasi.

Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas. Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada latihan rentang gerak. Dorong partisipasi pasien dalam semua sesuai

Meningkatkan keamanan dalam ambulasi. Memampukan keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien. Meningkatkan kemandirian/harga diri dan membantu proses perbaikan. Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut dan resiko infeksi, sehingga membantu proses penyembuhan. Memberikan aktifitas/program latihan terintegrasi dan alat Bantu khusus berdasarkan kebutuhan pasien.

kemampuan pasien. Bersihkan dan tutup luka bakar dengan tepat. Konsul dengan rehabilitasi/ terapi fisik.

Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam 22-10 2002 Dinas Pagi 07.00 07.30 11.00 12.00 Timbang terima klien

Tindakan kePerawatan

Nama Perawat

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien. Bersama dengan perawat ruangan merawat luka pada daerah luka operasi Melaksanakan observasi tensi 120/80 mmHg, Suhu 36,2 C, Nadi 88x/mnt, RR 20 x/mnt. Membantu klien makan. Membantu klien minum obat Menjelaskan pada klien tentang : Subhan

12.30

Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri Upaya untuk mencegah infeksi Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

23-10 2002 Dinas Sore 14.00 14.30 15.00 Timbang terima klien Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien. Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt. Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat. Melaksanakan latihan gerak sendi siku. 15.30 Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang saat nyeri. 18.45 24-10 2002 Dinas Pagi 07.00 07.30 08.30 08.45-09.10 Timbang terima klien Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt, Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat. Melaksanakan latihan gerak sendi Subhan Subhan

12.00

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

Evaluasi Tanggal 22 Oktober 2002 Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit. Catatan Perkembangan S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin . O. Terdapat luka bakar pada leher / lengan kanan dan masih basah A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah dada/leher kanan. Nyeri O. Gelisah, kadang berteriak kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36,2 0C, N 88 x/mnt, R 20 x/mnt. Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana tindakan (Kolaborasi dengan team medis) Kerusakan Mobilitas fisik S. Mengatakan sudah latihan melipat tangan kebelakang dan tidur telungkup. O. Klien melakukan latihan sendi siku, pada leher terpasang Coller Brace A. Masalah belum teratasi. P. Lanjutkan rencana tindakan . 23 Oktober 2002 Kerusakan Integritas kulit S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi, pada leher terpasang Coller Brace A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana tindakan. Lakukan evaluasi sesuai program. Nyeri S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha O. Gelisah, berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36 0C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt. Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah A. Masalah belum teratasi Nama Perawat Subhan

P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi) Kerusakan Mobilitas fisik S. Mengatakan sudah latihan melipat lengan kebelakang dan kedepan. O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi, pada leher terpasang Coller Brace. A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan observasi . 24 Oktober 2002 Integritas kulit S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit Minta balutan pada leher dibuka saja. O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana tindakan. Nyeri S. Mengatakanmasih nyeri terutama daerah dada /leher kanan. O. Gelisah, kadang berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36 0C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt. Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah. A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi) Kerusakan Mobilitas fisik S. Mengatakan sudah latihan melipat siku kebelakang dan kedepan. O. Klien perlahan melakukan latihan gerakan pada sendi siku A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana tindakan.