KELOMPOK D Pratama Wicaksana Kamini Aligendran Kirandip Singh Gill Lee Anjiline Lim Zi En

Supervisor: Dr. Ika Judianto, SpEM

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Register : 11123xxx
Jenis Kelamin : Wanita Usia : 32 tahun Alamat : Ds Kamulan RT 3/ RW 3 Talun Blitar Pekerjaan :IRT Perkiraan BB : +80 kg

Datang ke IRD 5 Juli 2013 jam 02.00

Primary Survey
A : Paten, GCS 225 pain, tidak ada suara nafas tambahan. B : RR 15x/mnt, rhythm regular, quality simetris ret(-) C : TD 107/80 mmHg, Nadi 96x/mnt kuat reguler, Akral hangat, CRT <2 detik D : GCS 335,pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ E : neck : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) tho : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) abd : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-) pelvis : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) femur : D(+)C(+)A(-)P(+)B(-)L(-)S(-) T(+)I(-)C(-)

Secondary Survey

AVPU : pain
Anamnesis S. jatuh dari sepeda motor dengan helm standart, pingsan (+), muntah (-), 1 jam sebelum tiba di RS Wlingi. Pasien dirujuk dari RS wlingi ke RSSA pd jam 02.00 A. M. P. DM (-), HT (-), L. Px makan 2 jam sebelum KLL E. Kll berlaku sekitar jam 19.00wib dimana px dibonceng oleh suaminya ditabrak oleh mobil AMSA dari arah bertentangan lalu kepala membentur jalan aspal. Pasien jatuh ke arah kanan.

Initial therapy

A:B: NRBM 10 lpm C : Bebat tekan untuk hentikan perdarahan, iv RL 1000cc/ 1jam, D:E : femur D : debridement

Anamnesa
Anamnesa KU : penurunan kesadaran Pasien datang ke UGD RSSA dengan keluhan penurunan kesadaran setelah KLL jatuh dari sepeda motor karena ditubruk mobil dari arah tentangan. Pasien dibawa ke rs wlingi sekitar jam 19.00 dan dirujuk ke rssa. Px tiba ke rssa sekitar jam 02.00. Diketahui dari kejadian, px terjatuh dan kepalanya terbentur jalan aspal. Pasien diketahui mengenakan helm saat kejadian. Namun, helm terlepas. Riwayat mual dan muntah disangkal, pingsan (+). Kejang (-). Riwayat DM(-), HT(-)

Head to toe
Head : an -/-, TIC (-), pupil dbn, luka babras facial (+), hematoma area parietal-occipital. Neck : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) Thoraks : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ~ SLD, LHM ~ ictus - - - Pulmo/ Rh (-) - - Wh

Abdomen : D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-) Pelvis: D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) Ekstremitas atas : S & D dbn Ekstremitas bawah: dex: D(+)C(+)A(-)P(+) B(-)L(-)S(-) T(+)I(-)C(-) akral hangat, CRT <2 detik, nadi distal (+) sin: dbn

Pemeriksaan Penunjang

CT Scan kepala X ray (skull, cervical, thorax,pelvis,) Lab : DL, SE, FH

Hasil Pemeriksaan

DL : Hb 10,2 / Hct 30,60% / leu 10,990/ throm 320000 FH : PPT dan APTT dlm batas normal SE : Na 135 / K 4,51 / Cl 112 CT scan kepala : X ray : Complete fracture of intercondylar femur D

Working Diagnosa

CKS 225 dengan OF intercondylar femur D

Planning Tx

O2 10 lpm NRBm IVFD RL 2000/jam I Inj. Piracetam 3 gr Inj. Ketorolac 1 amp Inj. ranitidine1 amp Inj. Cefotaxime 1 gr