PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan Penyulit kelahiran prematur Terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis

meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Ketuban pecah dini (KPD) didefenisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini.

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal yang fisiologis.

KPD pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. KPD prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompetensi servik, solutio plasenta.

 1. a) b) c)

Faktor Predisposisi untuk terjadinya KPD antara lain: Faktor Umum Infeksi STD Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan social ekonomi rendah Faktor Keturunan Kelainan genetik Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum

Faktor Obstetrik Overdistensi uterus (kehamilan kembar dan hidramnion) Servik inkompeten Servik konisasi / menjadi pendek Terdapat disporsisi sefalopelfik Kepala janin belum masuk PAP Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan Pendular abdomen grandemultipara
a) b) c) d)

Menegakkan diagnose KPD secara tepat sangat penting karena diagnosa positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnose yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya.

Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : Anamnesa Inspeksi Pemeriksaan dengan spekulum Pemeriksaan dalam Pemeriksaan penunjang
I. II.

pemeriksaan laboratorium ultrasonografi (USG)

 Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tibatiba dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan tersebut berbau khas. Selain itu perlu juga diperhatikan warna cairan.

 Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina. Bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

 Pemeriksaan dengan

spekulum Pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE). Kalau belum tampak keluar, jika fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau mengadakan manuver valsava maka akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul di fornik anterior.

Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam dengan vaginal toucher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengamukulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan

 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa: warna, konsentrasi, baudan pHnya. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit, namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

 Komplikasi pada ibu Infeksi korioamniotik sering

terjadi pada

pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (> 37,80C) dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban berbau busuk, maupun leukositosis.

 Komplikasi pada

janin

Prematuritas Infeksi Sindrom deformitas janin Hipoksia dan asfiksia Prolaps tali pusat Malpresentasi

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan : 1. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 minggu) 2. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (<37 minggu)

 Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm

(> 37 minggu)

Kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80% kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah. Bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan dan bila gagal dilakukan sectio caesaria.

 Pemberian antibiotik profilaksis

dapat

menurunkan infeksi Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.

Beberapa penulis mensyaratkan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten maka durasi KPD dipersingkat sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Induksi dilakukan dengan memperhatikan bishop skor jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5 dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan secsio caesaria.

Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (<37 minggu)

Penderita perlu dirawat di rumah sakit ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uterorelaksan atau agen tokolitik diberikan juga dengan tujuan untuk menunda proses persalinan.

Pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita KPD kehamilan kurang bulan agar tercapainya pematangan paru janin. Induksi persalinan dilakukan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalan merangsang timbulnya his. Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan sectio caesaria.

Semakin lama kehamilan berlangsung dengan ketuban yang pecah, semakin tinggi insidensi infeksi. Infeksi intrauterin meningkatkan mortalitas janin. Bayi yang beratnya <2500 g mempunyai prognosis yang lebih jelek dibanding bayi yang lebih besar. Presentasi bokong menunjukkan prognosis yang jelek, khususnya kalau bayinya prematur.

I. ANAMNESIS

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat Status Perkawinan Agama

: Ny. S : 34 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : SMA : Banjarsari, Surakarta : Kawin : Islam

I. ANAMNESIS

HPMT HPL UK CM Berat Badan Tinggi badan Tanggal Masuk

: 20 November 2012 : 27 Agustus 2013 : 38 minggu : 01212356 : 65 kg : 156 cm : 15 Agustus 2013

Air kawah merembes

Datang seorang wanita, kiriman dari bidan dengan keterangan G4P3A0, 34 tahun kehamilan 38 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan. Kencengkenceng teratur belum dirasakan. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit, warna jernih, bau busuk disangkal, keluar merembes. Demam disangkal. Nyeri BAK disangkal. Keluar lendir darah disangkal.

Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit asma Riwayat sakit jantung Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Anak pertama laki-laki telah berumur 17 tahun, berat badan ketika dilahirkan 3000 gram, lahir secara spontan. Anak kedua perempuan yang telah berumur 14 tahun, berat badan ketika dilahirkan 2900 gram, lahir secara spontan. Anak ketiga perempuan umur 6 tahun, berat badan saat lahir 2900 gram, lahir secara spontan. Saat ini pasien mengandung anak keempat

F. Riwayat haid
Menarche : 14 tahun Lama menstruasi : 6-7 hari Siklus menstruasi : 28 hari

Menikah 1 kali, 15 tahun dengan suami sekarang

H. Riwayat KB
KB Suntik

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik, gizi kesan cukup Tanda vital : Tek. Darah : 120/80 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,80 C

Cor/pulmo dbn

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Abdomen :
Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian, DJJ (+) 12-12-12/ reguler, TFU 29 cm ~ TBJ = 2790 gram. HIS (-)

genital: VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mencucu dibelakang, = - cm, eff 10%, di tengah, presentasi kepala, kepala teraba turun di H I, KK dan penunjuk UKK belum dapat dinilai, AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+).

 Laboratorium Darah tanggal 15 Agustus 2013 :

Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah GDS HbS Ag Nitrazin Test

: 10,7 gr/dl : 34 % : 3,88 x 103/uL : 7,6 x 103/uL : 269 x 103/uL :O : 75 mg/dL : negatif : (+) positif

Ultrasonografi (USG) tanggal 15 Agustus 2013 : Tampak janin tunggal, intrauterin, preskep, DJJ (+), dengan biometri: BPD : 9,03 FL : 7,21 AC : 31,9 EFBW : 2930 Plasenta berinsersi di korpus uteri Grade I Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

Seorang G4P3A0, 34 tahun kehamilan 38 minggu dengan air kawah merembes sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit, riwayat obstetri baik, riwayat fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, punggung di sebelah kanan, presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Pemeriksaan penunjang : Lab darah dan USG dalam batas normal, nitrazin Test (+). TBJ : 2790 gr, DJJ (+), regular, his adekuat (-), belum dalam persalinan, bishop skor = 3

KPD 16 jam pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan

PROGNOSA

Dubia

 Mondok VK
Infus

RL 20 tpm

Injeksi Vicillin
Cervical Induksi

1gr/8jam skin test

ripening misoprostol 25mcg 10 (awasi ketat tanda-tanda persalinan) reaktif

oksitosin 5IU dalam 500ml RL

Observasi

NST (CST)

15 Agustus 2013 jam 15.25: Telah partus spontan lahir bayi laki-laki, BB = 3000 gram, PB = 48 cm, LK/LD = 32/33 cm, APGAR skor 8-9-10, anus (+), kelainan kongenital mayor (-).

Tanggal 16 Agustus 2013

: Baik, cm, gizi kesan cukup

Keluhan: Keadaan umum Tanda vital

: T = 110/70 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit N = 88x/menit Suhu = 36,7 0C

Mata Thorax

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,

kontraksi (+), peristaltik (+)

Genitourinaria : Perdarahan (-) Lochia (+) BAK (+) Diagnosa :Post partus spontan KPD 16 jam pada multipara hamil aterm

1. 2. 3.

Terapi
Vitamin C 2xI SF 1xI

Amoxicilin 3x500 mg

A.

Analisa Penegakan Diagnosa

Diagnosis KPD ini ditegakkan dari anamnesis dimana pasien mengaku air kawah telah keluar 16 jam sebelum pasien datang ke RSDM. Pada pemeriksaan VT didapatkan kulit ketuban (-), air ketuban (+) jernih, tidak berbau, nitrasin test (+). Selain itu sejak 16 jam keluar air ketuban, belum didapatkan tanda persalinan seperti pembukaan servik, bloody discharge, atau his adekuat. Karena adanya keadaan ini maka ditegakkan diagnosis KPD yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan yang tidak diikuti dengan tanda-tanda inpartu.

Dari anamnesis didapatkan data air kawah warna jernih, bau busuk disangkal, keluar merembes, demam disangkal, nyeri BAK disangkal. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital TD normal, tidak terdapat takikardi, takipneu atau febris, pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri perut, pemeriksaan genital nitrazin test (+), air kawah jernih dan tidak berbau.
Hasil pemeriksaan lab darah untuk leukosit tidak meningkat. Hal ini dapat menyingkirkan salah satu etiologi KPD pada pasien ini yaitu infeksi. Faktor predisposisi yang didapat dari pasien ini ialah multiparitas.

Suatu kehamilan disebut hamil aterm apabila sesuai waktu hari

perkiraan kelahiran (HPL) yang dihitung dari hari pertama mens terakhir (HPL), yaitu pada umur kehamilan 37-40+2minggu.

Pada kasus ini diagnosa hamil aterm ditegakkan dari anamnesis

didapatkan keterangan :

HPMT
HPL UK

: 20 November 2012
: 27 Agustus 2013 : 38 minggu

Diagnosis belum dalam persalinan ditegakkan dari:

a. b.

Anamnesis: belum merasakan kenceng teratur Pemeriksaan fisik: his (-), pembukaan (-), sarung tangan lendir darah

(-)
Pasien dikatakan sudah dalam persalinan (in partu) jika memiliki tanda-tanda sebagai berikut:
a. b. c. d.

Rasa sakit oleh adanya his yang adekuat, sering, dan teratur Keluar lendir bercampur darah (bloody show) Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar dan pembukaan telah ada. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya

Dari pemeriksaan ukuran panggul dalam (UPD) didapatkan kesan panggul normal. Hasil pemeriksaan Leopold dan USG menunjukkan janin tunggal, intrauterine, memanjang, preskep. Sehingga dapat disimpulkan tidak didapatkan kontraindikasi lahir pervaginam yaitu :

Hamil aterm Tidak ada dispoporsi kepala panggul Ukuran panggul normal Presentasi kepala

Dari pemeriksaan didapatkan bishop score 3, yaitu menandakan serviks belum matang sehingga dilakukan cervican ripening dengan misoprostol 25 mcg, selanjutnya induksi oksitosin 5IU dalam 500ml RL.

48