PRESENTASI KASUS

KARSINOMA PAYUDARA

Oleh: dr. Riza Maulana Nasution

Pembimbing: dr. Maman A., SpB(K)Onk

SUB BAGIAN ONKOLOGI KEPALA LEHER BAGIAN ILMU BEDAH RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

I.

Identitas : Nama Umur : Ny. A : 50 th

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Pendidikan Agama Status Alamat Medrec : IRT : SMP : Islam : Menikah : Lembang, Bandung, : 1237091 : 05-10-2012

Tanggal periksa

II.

Anamnesis :

Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kiri dan kanan, yang semakin membesar.

Riwayat penyakit sekarang : Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh benjolan pada payudara kirinya yang makin membesar. Awalnya benjolan sebesar kelereng kemudian menjadi seukuran bola kasti kemudian disertai dengan perubahan kulit payudara menjadi kasar dan puting susu dirasakan tertarik ke dalam sejak 8 bulan SMRS. Benjolan keras dan tidak nyeri. Tidak ada keluhan borok pada kulit. Tidak ada keluhan keluar cairan dari puting susu Sejak 6 bulan SMRS pasen mengeluhkan timbul benjolan pd payudara kanannya, awalnya sebesar kelereng kemudian membesar sebesar telur ayam. Benjolan keras, tidak

nyeri kemudian disertai perubahan kulit diatas benjolan menjadi kasar, Tidak ada keluhan borok pada kulit. Tidak ada keluhan keluar cairan dari puting susu Tidak ada keluhan timbul benjolan pada ketiak kiri maupun pada ketiak kanan. Tidak ada keluhan timbul benjolan pada tulang belikat kiri maupun kanan. Keluhan batuk batuk lama, sesak napas, rasa penuh pada ulu hati, nyeri tulang disangkal. Tidak ada keluhan muntah menyemprot dan nyeri kepala. Riwayat haid pertama pada usia 12 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, pasien telah memasuki masa menopause. Pasien mempunyai 3 orang anak, anak pertama berusia 18 tahun, anak kedua berusia 21 tahun, anak ketiga pada usia 26 tahun dan rata-rata menyusui 18 bulan. Riwayat memakai kontrasepsi (+) dengan pil KB selama 12 tahun. Riwayat penyakit tumor payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat pernah operasi tumor pada payudara kiri (+) pada tahun 2011 dan dikatakan menderita tumor ganas. Pasien disarankan dilakukan operasi pengangkatan payudara dan kemoterapi tapi pasien menolak. Riwayat tumor kandungan tidak ada. Riwayat radiasi pada dinding dada tidak ada

III.

Pemeriksaan fisik : : tampak sehat : 90 : Kompos mentis : 120/70 mmHg : 88 x / menit : 20 x / menit : 36,8 C

Keadaan umum Karnoffsky score Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu

Status generalis: Kepala Thoraks :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik :Pengembangan dada simetris, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, Rh -/Bunyi Jantung SI dan SII murni regular, murmur (-) Abdomen Ekstremitas :Datar, lembut, Hepar tak teraba membesar, Lien tak teraba, BU (+) normal :Tidak ada kelainan

Status lokalis a/r mamma dekstra: Inspeksi: Peau dorange (+), retraksi puting susu (+), hiperemis (-), borok(-), Nodul satelit (-), dumpling(-) Palpasi: Massa ukuran 6x5x4 cm, konsistensi keras, batas tidak tegas, mobile, Peau dorange (+), nyeri tekan(-),nipple discharge(-) a/r aksilladekstra: Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB yang berkonglomerasi, keras, terfiksir, ukuran 2cm. a/r supraklavikula dekstra: Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

a/r mamma sinistra: Inspeksi: Peau dorange(+),retraksi putting susu(+),hiperemesis (-),borok(-), Nodul satelit (-), dumpling(-), scar post op (+)

Palpasi: Massa ukuran 7x5x4 cm, konsistensi keras, batas tidak tegas, mobile, Peau dorange (+), nyeri tekan(-), nipple discharge(-) a/r aksillasinistra: Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB a/r supraklavikula sinistra: Inspeksi : tidak terlihat pembesaran KGB Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

Foto Klinis

Gambar Skematis

IV.

Resume : Perempuan 50 th, keluhan utama benjolan pada payudara kiri dan kanan,disertai

dengan perubahan kulit payudara menjadi kasar dengan TDT kasar untuk payudara kiri sebesar 42 hari dan payudara kanan 23 hari. Peau dorange (+) Retraksi putting susu (+), Metastase KGB regional (-) pada aksila, metastasis jauh (-). Faktor risiko usia penderita dan pemakaian kontrasepsi hormonal dengan pil KB selama 12 tahun Pada pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal, Pada status lokalis ditemukan a/r mammae sinistra: massa 7x5x4 cm, konsistensi keras, batas tidak tegas, mobile, peau dorange (+),retraksi putting susu (+), scar post operasi (+). a/r mammae kanan :massa 5x4x4 cm konsistensi keras, batas tidak tegas, mobile, peau dorange (+),retraksi putting susu (+).a/r aksila sinistra et dextra KGB (-). Riwayat pernah operasi tumor pada payudara kiri (+) pada tahun 2011 dan dikatakan menderita tumor ganas. Pasien disarankan dilakukan operasi pengangkatan payudara dan kemoterapi tapi pasien menolak

V.

Diagnosis Banding : Tumor mammae sinistra suspek maligna yg sudah infiltrasi ke kulit, belum ke dinding dada, belum metastase ke KGB regional aksila, sudah metastasis jauh ke mammae kontralateral (T4bN0M1) Tumor mammae sinistra suspek maligna yang sudah infiltrsasi ke kulit, belum ke dinding dada, belum metastase ke KGB regional aksila, metastasis jauh belum diketahui (T4bN0Mx) + Tumor mammae dextra suspek maligna yang sudah infiltrasi ke kulit, belum ke dinding dada, belum metastasis ke KGB regional, metastasis jauh belum diketahui (T4bN0Mx) (bilateral breast cancer)

VI.

Diagnosis Klinis onkologis : Tumor mammae sinistra suspek maligna yg sudah infiltrasi ke kulit, belum ke dinding dada, belum metastase ke KGB regional aksila, sudah metastasis jauh ke mammae kontralateral (T4bNoM1)

VII.

Rencana pemeriksaan penunjang Foto Thorax AP USG abdomen Biopsi Insisi mammae dekstra ER,PR, Her2Neu

VIII. Hasil pemeriksaan penunjang RO Thoraks: Tidak tampak metastasis intra-pulmonal USG Hepar: Tidak tampak metastasis intra-hepatal

Hasil PA:
Makroskopis : diterima keping keping jaringan sebesar 3 cc, sebagian berkulit sebagian berlemak putih kecoklatan

Mikroskopis : Sediaan insisi mamae sinistra terdiri dari epitel gepeng berlapis, inti dalam batas normal, subepitelial, stromal jaringan ikat mengalami hyalinisasi berserbukan sel-sel radang limfosit. Diantaranya tampak massa tumor, berbentuk bulat oval yang tumbuh hiperplastis, berkelompok, inti polimorfi hiperkromasi, mitosis ditemukan. Tampak sel tumor telah menginfiltrasi kapiler limfe. Kesimpulan : Invasif duktal Ca mammae grade 3 ER,PR, Her2Neu : belum ada hasil

IX.

Rencana terapi: Dilakukan biopsi insisi pada payudara kanan kemudian dinilai histopatologi dan grading sel tumor Bila hasil histopatologi sama dengan mamae sin dan grading lebih tinggi Kemoterapi primer operasi simple mastectomy bilateral (paliatif) radioterapi terapi hormonal (Bila ER,PR positif) Bila hasil histopatologi berbeda (kemungkinan suatu double primer breast cancer Kemoterapi neoaadjuvant operasi MRM bilateral + Radioterapi terapi hormonal (Bila ER,PR positif)

Prognosis: Ad vitam Ad functionam : ad malam : ad malam

PERMASALAHAN 1. Apakah pasien ini merupakan kanker payudara yang metastasis ke payudara kontralateral atau suatu double primer breast cancer? 2. Bagaimana penerapan modalitas terapi onkologi pada pasien ini? 3. Bagaimana pemilihan operasi bila nantinya dilakukan tindakan mastektomi pada pasien ini?

PEMBAHASAN Karsinoma payudara bilateral merupakan hal yang cukup langka, angka kejadiannya sekitar 3,7% dari seluruh kanker payudara. Memiliki kesulitan tersendiri dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan meskipun saat ini sudah terdapat kemajuan dalam sarana skrining dan pengobatan. Hal terpenting dalam menghadapi suatu carcinoma bilateral adalah : 1. Harus dapat dibedakan apakah ini suatu synkronus atau metakronus tumor. Untuksuatukarsinomapayudara bilateral sinkronusangkakejadiannyabervariasiantara1/3 dari keganasan payudara bilateral, sedangkan untuk metakronus adalah 2/3 nya. 2. Harus dapat dibedakan apakah merupakan suatu double primer tumor atau suatu metastase. Secara umum tumor payudara yang muncul pada sisi yang berlawanan harus dianggap sebagai tumor primer. 3. Harus dilakukan penilaian resiko. Robbins and Bergs (1964) : Resiko untuk terjadinya carcinoma payudara bilateral pada pasien dengan keganasan payudara adalah 0,7% pertahun. Angka ini meningkat menjadi 6% dalam 10 tahun follow up dan 12% dalam 20 tahun follow up.

Beberapa hal menjadi faktor risiko untuk terjadinya suatu karsinoma payudara bilateral, antara lain: usia muda, riwayat keluarga, predisposisi genetik (mutasi BRCA-1 dan BRCA-2), dan paparan radiasi di daerah dada. Pasien karsinoma payudara yang berusia < 50 tahun memiliki risiko 10-14x lebih tinggi untuk menderita karsinoma payudara bilateral, sedangkan pasien yang berusia 70 tahunhanya 2x lebihtinggi. Storm dkk dalam

penilitiannya mengatakan 25% wanita dengan survival rate sampai usia 75 thn menjadi metakronus bila saat menderita unilateral carcinoma pada usia < 45 tahun. Pasien yang relasi keturunan pertamanya mempunyai riwayat karsinoma payudara memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk menderita karsinoma payudara bilateral. Demikian juga resiko akan semakin meningkat pada wanita yang memiliki ibu dengan kanker payudara bilateral. Robson dkk dalam penelitiannya: wanita dengan BRCA gen mutasi memiliki faktor resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya karsinoma payudara bilateral. Verhoog dkk BRCA 1 mutasi akan meningkatkan karsinoma payudara bilateral 4 5 x Selain itu risiko ini juga meningkat pada pasien yang diradiasi mantle untuk penyakit Hodgkins sebelum usia 30 tahun. Risiko relatif untuk menderita karsinoma payudara invasif adalah 4,7% dan bilateral pada 10% kasus. Dalam beberapa penelitian pada radioterapi yang dikerjakan setelah BCT pada keganasan payudara unilateral juga dapat meningkatkan terjadinya kanker kontralateral, tetapi pada penilitian lain dibantah (Storm dkk). LCIS dikatakan meningkatkan resiko kanker payudara kontra lateral. Erdreich dkk, dalam penilitiannya mengatakan ILCM meningkatkan resiko 2,6x dibanding tipe yang lain. Sedangkan Yertman dkk tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara ILCM dan IDCM (8,1 : 7,8). Jika ditemukan karsinoma payudara bilateral maka harus dipikirkan apakah karsinoma tersebut kedua-duanya merupakan tumor primer, salah satu adalah metastasis dari yang

10

lainnya, atau satu adalah karsinoma payudara dan satu lagi adalah suatu lesi yang jinak.Juga perlu dipertimbangkan faktor risiko yang ada pada pasien tersebut dan dilakukan tes genetik. Untuk suatu kasus karsinoma payudara bilateral dikenal istilah sinkronus dan metakronus. Dikatakan sinkronus bila karsinoma primer kedua terdeteksi dalam waktu yang bersamaan atau hampir bersamaan (beberapa penulis membatasi rentang waktu selama 6 bulan, namun ada yang memperpanjang sampai dengan 1 tahun, dan ada pula yang membatasi sampai dengan hanya 3 bulan); dari pemeriksaan klinis dan penunjang tidka ditemukan bukti penyebaran lokal, regional, atau metastasis jauh dari lesi karsinoma yang pertama. Dikatakan metakronus bila karsinoma mammae yang sisi kontralateral terdeteksi beberapa waktu kemudian setelah karsinoma mammae pertama terdeteksi (lebih dari 3 bulan, 6 bulan, atau 1 tahun setelah diagnosis karsinoma pertama). Adapun beberapa kriteria yang dapat dipakai adalah sebagai berikut: Kriteria tumor primer kedua dari Chaudary: a. Adanya komponen tumor in situ b. Perbedaan histopatologis c. Derajat diferensiasi lebih tinggi d. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan bukti lokal, regional, atau metastasis jauhdarikarsinomapayudara yang pertama

Gambaran Klinis Gambaran klinis pada karsinoma payudara bilateral adalah : 1. Histologi dan grade malignancy biasanya sama 2. Esterogen reseptor kedua tumor (+/-) biasanaya sama 3. Rata rata metacronus terjadi antara 31 117 bulan

11

4. Tumor kedua pada metakronus biasanya lebih kecil dan insidensi timbulnya KGB axilla biasanya rendah.

Jawaban Permasalahan : 1. Apakah pasien ini merupakan kanker payudara yang metastasis ke payudara kontralateral atau suatu double primer breast cancer? 1. Seharusnya dilakukan biopsi pada mamae kontralateral (dekstra), melihat tipe histopatologis kedua payudara dan grading dari sel tumor 2. Tumor pada payudara kedua (kanan) dianggap sebagai tumor primer baru jika secara histologis berbeda dari tumor payudara pertama. 3. Karsinoma pada payudara kedua dianggap suatu primer baru jika derajat differensiasi histopatologis jauh berbeda dibandingkan tumor payudara pertama 4. Kemungkinan tumor pada payudara kanan pasien ini merupakan metastasis dari payudara kiri dikarenakan stadium kedua tumor sudah dalam stadium lokal lanjut.

2. Bagaimana penerapan modalitas terapi onkologi pada pasien ini? Langkah paling penting dalam penatalaksanaan kanker payudara bilateral adalah deteksi dini dan terapi yang tepat. Second primary breast cancer harus mendapatkan terapi yang memadai untuk tumornya, tergantung pada stadium penyakit. Pada pasien ini didiagnosa sebagai tumor payudara stadium lanjut (IV), sehingga sifat terapi bersifat paliatif. Kombinasi kemoterapi merupakan pilihan terapi yang utama. (Antrasiklin dan golongan taxane saat ini merupakan pilihan kemoterapi paling efektif pada kasus metastasis pada karsinoma payudara)
12

Bila setelah dilakukan pemeriksaan patologi ternyata merupakan suatu metastase maka penatalaksanaa pasien ini masuk kedalam kelompok karsinoma payudara metastasis atau stadium IV. Menurut protokol Peraboi, maka dilakukan terapi paliatif. Kemoterapi kombinasi merupakan pilihan terapi yang utama. Antrasiklin dan golongan taxanesaat ini merupakan pilihan kemoterapi paling efektif pada kasus metastasis pada karsinoma payudara. Pilihan kemoterapi paliatif perlu memperhatikan keseimbangan antara tingginya pencapaian respons dengan efek samping yang ditimbulkan.Berikut tabel perbandingan efek samping obat-obat kemoterapi: 1st line regimens CMF FEC/FAC/AC/EC Triple M or Double M Efficacy 40-50%RR, 60-70% benefit 50-50%RR, 70-80% benefit 40-50%RR, 60-70% benefit Toxicity a +/++, n+, m+, mu+ More toxic than CMF, m++, a++, c+ Less toxic than A or E regimen

Regimens used after 1st or subsequent relapse Docetaxel 35-40%RR, 50-60% benefit a +/+, m++,mu+, ne+ Paclitaxel 20-30%RR, 40-50% benefit a ++,m+,mu++,ne ++ Vinorelbine 20-30%RR, 30-40% benefit m +, nu++ 5-FU infusion 30%RR, 50% benefit Hickman line problem 15% a = alopecia, m = myelotoxicity, mu = mucositis, ne = neurotoxicity, c = cardiotoxicity, Triple M = mitomycin C, methotrexate, mitoxantrone, Double M = mitoxantrone, methotrexate

Pada pasien ini terapi terbaiknya adalah dilakukan kemoterapi primer, dengan 6x kemoterapi (dikarenakan pasien sudah dalam stadium lanjut) lalu dilanjutkan dengan mastektomi paliatif pada kedua payudara, dan direncanakan dilanjutkan dengan pemberian terapi hormonal

3. Bagaimana pemilihan operasi bila nantinya dilakukan tindakan mastektomi pada pasien ini? Operasi yang dilakukan berupa mastektomi bilateral, Dapat dilakukan secara simultan dengan teknik 2 tim
13

Bila dilakukan dengan satu tim harus dapat melakukan operasi dalam waktu yang rasional dan secara normal tidak memerlukan transfusi darah.

Bila dilakukan bilateral mastektomi, insisi tidak boleh melewati midline dan menyatu dengan insisi kontralateralnya.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Todd M Tuttle MD, Dauglas Yee Md. Bilateral Breast Cancer in Advanced therapy of breast disease. 3rd edition. Chapter 63. http://books.google.co.id/. Di unduh tanggal 30 maret 2012. 2. Elisa L Port, Hiram S Cody. Bilaterar Breast Cancer in The Breast. 4th edition. Chapter 81. 2000 3. 4. 5. Donegan, Cancer of the Breast, 5th edition, 2002:888-824 Donovan, The Surgical Clinics of North America, 70,1990; 1141-1149 Ramli M.dkk Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam Protokol PERABOI 2003. Hal 9-16

15